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Angaben zur Aufnahme in die Familienversicherung

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Angaben zur Aufnahme in
die Familienversicherung
A. Angaben Mitglied (Hauptversicherter) (Bitte zutreffende Felder nur ankreuzen.)
Name, Vorname Versicherungsnummer:
(Diese steht auf Ihrer mhplus-Gesundheitskarte.)
Ich war bisher* als Mitglied versichert familienversichert bei
nicht gesetzlich versichert
*) Eine Angabe ist nur notwendig bei Beginn der Mitgliedschaft des Mitglieds bei der mhplus (z. B. Kassenwechsel).
Name der Krankenkasse
Familienstand
ledig verheiratet**
eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem LPartG**
**) Bitte machen Sie weitere Angaben in der Spalte „Ehepartner/in“.
getrennt lebend** geschieden verwitwet
Anlass für die Familienversicherung
Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Zuzug aus dem Ausland
Ende der eigenen Mitgliedschaft meines Angehörigen Heirat Sonstiges
Kontakt
(freiwillige Angabe)
Meine Telefonnummer:
Meine E-Mail-Adresse:
B. Angaben zu Familienangehörigen
Bitte machen Sie die Angaben nur für die Angehörigen, die Sie bei Ihrer mhplus kostenfrei mitversichern möchten.
Auch wenn Sie nur Ihre Kinder mitversichern möchten, brauchen wir die Angaben zu Ihrer/Ihrem Ehe-/Lebenspartner/-in. Zusätzlich brauchen wir die Angaben zu
Einkünften Ihres Ehe-/Lebenspartners, wenn
+ sie/er nicht gesetzlich versichert ist und
+ mit den Kindern verwandt ist.
Bitte senden Sie dann die Einkommensnachweise Ihres Ehe-/Lebenspartners mit. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben
unberücksichtigt. Herzlichen Dank!
Angehörige/r Ehepartner/in Kind Kind Kind
Beginn der Familienversicherung
T T M M J J J J T T M M J J J J T T M M J J J J T T M M J J J J
Name***
***) Bei abweichenden Nachnamen bitte Geburts- oder Heirats-, Lebenspartnerschafts-/Abstammungsurkunde mitsenden. Falls das nicht möglich ist, können Sie uns auch andere geeignete Unterlagen (z. B.
Bescheid über Kindergeld) schicken.
Vorname
Geburtsdatum
T T M M J J J J T T M M J J J J T T M M J J J J T T M M J J J J
Geschlecht
männlich (m), weiblich (w),
divers (d), unbestimmt (x)
(m) (w)
(d) (x)
(m) (w)
(d) (x)
(m) (w)
(d) (x)
(m) (w)
(d) (x)
eventuell abweichende Anschrift
Verwandtschaftsverhältnis
zum Mitglied
leibliches Kind/
Adoptivkind
Stiefkind
Enkelkind
Pegekind
leibliches Kind/
Adoptivkind
Stiefkind
Enkelkind
Pegekind
leibliches Kind/
Adoptivkind
Stiefkind
Enkelkind
Pegekind
Ist Ihr/e Ehe-/Lebenspartner/in
mit dem Kind verwandt?
Nein Ja Nein Ja Nein Ja
12/2020 Seite 1 von 3
Name, Vorname Versicherungsnummer:
Angehörige/r Ehepartner/in Kind Kind Kind
Vorname
Angaben zur bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen
Die bisherige Versicherung
• besteht weiter:
• endete am:
• bei
(Name der Krankenkasse /
Krankenversicherung):
Nein Ja
T T M M J J J J
T T M M J J J J T T M M J J J J T T M M J J J J
• Art der Versicherung:
Mitgliedschaft (1),
Familienversicherung* (2),
nicht gesetzlich versichert (3)
(bitte ankreuzen)
*) Wichtig für Sie: Die Familienver
1 2 3
sicherung kann nur bei einer Kra
1 2 3
nkenkasse durchgeführt werden
1 2 3
.
1 2 3
Bestand zuletzt eine Familien-
versicherung?
Dann geben Sie bitte den
Namen und Vornamen der
Person an, über die bisher die
Angehörigen versichert waren.
(Vorname)
(Name)
(Vorname)
(Name)
(Vorname)
(Name)
(Vorname)
(Name)
Angaben zum Einkommen von Familienangehörigen
Mein Angehöriger/
meine Angehörigen haben
eigenes Einkommen
Bei Angabe mit „Ja“ bitte entsprech
Nein Ja
ende Nachweise mitsenden, z. B
Nein Ja
. Kopie des aktuellen Einkomm
Nein Ja
ensteuerbescheides.
Nein Ja
Selbstständige Tätigkeit seit
monatlicher Gewinn aus
selbstständiger Tätigkeit
T T M M J J J J
Euro
T T M M J J J J
Euro
T T M M J J J J
Euro
T T M M J J J J
Euro
Monatliches Bruttoarbeitsentgelt
aus einer Beschäftigung
Entlassungsentschädigung
(z. B. Abndung)
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Monatliches Bruttoarbeitsentgelt
aus Minijob
Euro Euro Euro Euro
Gesetzliche Rente, Versorgungs-
bezüge, Betriebsrente, ausländi-
sche Rente, sonstige Renten
Monatlicher Zahlbetrag
Euro Euro Euro Euro
Sonstige regelmäßige Einkünfte
im Sinne des Einkommensteuer-
rechts
(z. B. Einkünfte aus Vermietung und Verpach-
tung, Einkünfte aus Kapitalvermögen)
Art der Einkünfte
Euro Euro Euro Euro
Mein Angehöriger/
meine Angehörigen erhalten
Arbeitslosengeld oder
Arbeitslosengeld II
Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja
12/2020 Seite 2 von 3
Name, Vorname Versicherungsnummer:
Angehörige/r Ehepartner/in Kind Kind Kind
Vorname
Weitere Angaben zu Familienangehörigen
Schul- oder Studienzeit
(Bitte bei Kindern ab 23 Jahren
Schul- oder Studienbescheinigung
mitsenden.)
T T M M J J J J
von
T T M M J J J J
bis
T T M M J J J J
von
T T M M J J J J
bis
T T M M J J J J
von
T T M M J J J J
bis
Wehrdienst oder gesetzlich
geregelter Freiwilligendienst
(Bitte Dienstzeitbescheinigung mitsenden.)
T T M M J J J J
von
T T M M J J J J
bis
T T M M J J J J
von
T T M M J J J J
bis
T T M M J J J J
von
T T M M J J J J
bis
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige
Rentenversicherungsnummer
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
Geburtsname
Geburtsort
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Über Änderungen informiere ich Sie gleich. Das gilt auch, wenn sich das Einkommen meiner Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei
selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
T
T
M M
J J J J
Datum Unterschrift des Mitglieds Unterschrift des/der Familienangehörigen
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienange- Bei getrennt Lebenden reicht die Unterschrift des Familienange-
hörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. hörigen aus.
Hinweis zum Datenschutz (Artikel 13 der Verordnung (EU) 2016/679): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Absatz 6, 289 SGB V notwendig. Wir brauchen die Daten, damit wir prüfen können, ob wir Ihre Angehörigen
kostenfrei mitversichern können (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI). Ihre Angaben zu Kontaktdaten verwenden wir nur für Fragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis. Mehr Informationen zum Verarbeiten von Daten und zu Ihren Rechten erhalten Sie
unter: www.mhplus.de/datenschutz.
12/2020 Seite 3 von 3
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