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DMS 03081 DKV Deutsche Krankenversicherung AG An 50594

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An
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
50594 Köln
Antrag auf Pflegeleistungen
Datum der Antragstellung
1. Wer ist pflegebedürftig?
Familienname, Vorname Geburtsdatum
Straße, PLZ, Ort Telefon/ggf. Mobil
2. Ansprechpartner für den Gutachter zwecks Terminvereinbarung:
Name und Anschrift
Telefonnummer erreichbar von ... bis (Uhrzeit)
3. Werden Sie stationär in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung behandelt
oder ist eine solche geplant?
Ja, seit dem Voraussichtlicher Entlassungstag
Ja, geplant ab Nein
Name und Anschrift der Einrichtung
KV
Versicherungsnummer
DMS 03081
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
Kundenservice Leistung Spezial
DMS 03081
Antrag auf Pflegeleistungen | Seite 2
4. Werden Sie zurzeit in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung versorgt oder ist eine Verlegung dorthin geplant?
Ja, seit dem Voraussichtlicher Entlassungstag
Ja, geplant ab Nein
Name und Anschrift der Einrichtung
5. Wer soll die Pflege auf Dauer durchführen?
Privatperson (z. B. Angehörige, Bekannte) ab/seit
Pflegedienst ab/seit
vollstationäres Pflegeheim ab/seit
Tages-/Nachtpflegeeinrichtung (teilstationär) ab/seit
vollstationäre Behinderteneinrichtung ab/seit
Einrichtung für die Betreuung von Demenzpatienten ab/seit
Name und Anschrift der Einrichtung des Pflegedienstes
Name und Anschrift der Privatperson 1
Name und Anschrift der Privatperson 2
Bitte unbedingt angeben:
Geburtsdatum Privatperson 1
Geburtsdatum Privatperson 2
DMS F03081
DMS F03081
Einwilligung in die Datenverarbeitung und Schweigepflicht-
entbindungserklärung
An
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
50594 Köln
Bei vollstationärer Pflege zur Vorlage
bei der Leitung der Einrichtung
Familienname, Vorname Geburtsdatum
Anschrift, sofern abweichend von der Pflegeeinrichtung
An die Heimleitung mit der Bitte um Ergänzung und Rücksendung:
Der medizinische Dienst der privaten Pflegeversicherung, die MEDIPROOF Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH, Köln,
wird sich wegen der Untersuchung des Antragstellers mit Ihnen zwecks Terminabsprache in Verbindung setzen.
Bitte teilen Sie uns dazu einen Ansprechpartner in Ihrem Hause mit:
Name des Ansprechpartners in der Pflegeeinrichtung
Telefonnummer
erreichbar von ... bis (Uhrzeit)
Ort und Datum Unterschrift und Stempel der Pflegeeinrichtung
Hinweis an die Leitung der Einrichtung
Eine Leistungspflicht in der Pflegeversicherung besteht nur bei Inanspruchnahme von zugelassenen Pflegeeinrichtungen. Die vollen
Versicherungsleistungen können nur ausgezahlt werden, wenn außerdem eine Vergütungsvereinbarung nach den Vorschriften des
SGB XI abgeschlossen worden ist. Um Rückfragen in Einzelfällen zu vermeiden, möchten wir Sie bitten, eine Kopie der von Ihnen abge-
schlossenen Verträge nach SGB XI und im Rahmen des Übergangsrechts nach Artikel 49 PflegeVG ggf. die mit den Sozialhilfeträgern
abgeschlossenen Verträge, an die folgende Stelle zu übersenden, damit diese für den Bericht der privaten Pflegepflichtversicherung
ein Verzeichnis über die zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen aufbauen können:
Verband der privaten Krankenversicherung e.V., Postfach 51 10 40, 50946 Köln
Vielen Dank.
KV
Versicherungsnummer
DMS 03081
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
Kundenservice Leistung Spezial
DMS 03081
(5.2018)
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