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ATTESTATION - QUESTIONNAIRE DE SANT pour le renouvellement

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ATTESTATION - QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
pour le renouvellement de ma licence Handball
Dans le cadre de la demande de renouvellement de ma licence auprès de la FFHandball, je soussigné
atteste avoir rempli le Questionnaire de santé fixé par arrêté du ministre chargé des sports daté du 20
avril 2017 et publié au Journal officiel du 4 mai 2017.
Dans le respect du secret médical, je conserve strictement personnel ledit questionnaire et m’engage à
remettre la présente attestation au club au sein duquel je sollicite le renouvellement de ma licence.
Conformément aux dispositions de l’article D. 231-1-4 du Code du sport,
J’ai répondu NON à chacune
des rubriques du
questionnaire
dans ce cas : je transmets
la présente attestation
au club au sein duquel
je sollicite le renouvellement
de ma licence
J’ai répondu OUI à une ou
plusi
eurs rubriques du
questionnaire
dans ce cas : je suis informé
que je dois produire à mon club
un certificat médical datant de
moins de 6 mois et attestant
l’absence de contre-indication
à la pratique du handball
Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions réglementaires de la FFHandball
relatives au certificat médical (article 30.2 des règlements généraux et articles 9 à 16 du
règlement médical), disponibles dans l’Annuaire sur le site Internet de la fédération).
Nom et prénom :
Date (jj/mm/aaaa) : Signature :
Fait à :
(ne concerne que les licenciés majeurs)
Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé
exigé pour le renouvellement d'une licence sportive
Le ministre de la ville, de la jeunesse et des sports,
Vu le code du sport, notamment ses articles L. 231-2 à L. 231-2-3 et D. 231-1-1 à D. 231-1-5,
Annexe II-22 (Art. A. 231-1) du Code du sport
Renouvellement de licence d'une fédération sportive
Questionnaire de santé “ QS-SPORT ”
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler
votre licence sportive.
RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON.
Durant les douze derniers mois :
OUI
NON
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou
inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement
inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé,
avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et
désensibilisation aux allergies) ?
À ce jour :
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un
problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure,
tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
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