Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Nombre del menor
DS-3013-S
07-2017
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Peso
Fecha de nacimiento
Parentesco con el menor o los
menores
Peso
Estatura
Color del cabello Color de ojos
Color del cabello
Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*
Pasaporte/Tarjeta de identitad
Ciudadania(s)
II. Solicitante (Persona que solicita la devolución de los menores o el derecho a visitarlos)
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Nombre
III. Persona que supuestamente ha trasladado o retenido indebidamente al menor o a los menores
Número
País
I. Primer menor objeto de la solicitud
Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III
Estatura
Color de ojos
Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III
Ciudadania(s)
Ciudadania(s) Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*
Pasaporte/tarjeta de identidad*
País
Número
Dirección, número de teléfono y correo electrónico actuales
Ocupación
Nombre, dirección y número de teléfono del asesor jurídico*
Nombre
Parentesco con el menor o los
menores
Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*
Ocupación, nombre y dirección del empleador
Conocido alias
Direccion y número de teléfono de la residencia actual
Lugar de nacimiento
Dirección
Dirección y número de télefono de la ubicación actual del menor
Pasaporte/Tarjeta de identidad
País
Número
Departamento de Estado de los EE. UU.
Solicitud conforme al Convenio de La Haya sobre los Aspectos Civiles de la
Sustracción Internacional de Menores
Su devolución
El derecho de visita
Acerca de los menores mencionados, esta es para solicitar
LLENE TODAS LAS SECCIONES POR AMBOS LADOS DE LA HOJA
Proporcione abajo la informacion que este disponible
OMB Numero: 1405-0076
Expira: 04-30-2019
Carga Estimada -1 hora
(Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)
(en el momento del traslado)
(si se sabe)
(metros)
(kilos)
(mm-dd-aaaa)
(Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)
(mm-dd-aaaa)
(Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)
(mm-dd-aaaa)
(si se sabe)
(metros)
(kilos)
Peso
Peso
Peso
Nombre del menor
Dirección
Dirección y número de teléfono de la ubicación actual del menor
Estatura
Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III
Nombre del menor
Dirección
Dirección y número de teléfono de la ubicación actual del menor
Estatura
Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III
Nombre del menor
Dirección
Dirección y número de teléfono de la ubicación actual del menor
Estatura
Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III
Nombre del menor
Dirección
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Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Pasaporte/tarjeta de identidad
País
Número
Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*
Ciudadania(s)
Color del cabello
Color de ojos
Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Pasaporte/tarjeta de identidad
País
Número
Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*
Ciudadania(s)
Color del cabello
Color de ojos
Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Pasaporte/tarjeta de identidad
País
Número
Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*
Ciudadania(s)
Color del cabello
Color de ojos
Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III
IV. Otro menor u otros menores que son objeto de la solicitud
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Pasaporte/tarjeta de identidad
País
Número
Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*
Dirección y número de teléfono de la ubicación actual del menor
Ciudadania(s)
Color del cabello
Color de ojos
Nombre de la madre del menor si no figura en la Sección II o III
Nombre del padre del menor si no figura en la Sección II o III
Estatura
Peso
DS-3013-S
(Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)
(mm-dd-aaaa)
(en el momento del traslado)
(si se sabe)
(metros)
(kilos)
(Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)
(mm-dd-aaaa)
(en el momento del traslado)
(si se sabe)
(metros)
(kilos)
(Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)
(mm-dd-aaaa)
(en el momento del traslado)
(si se sabe)
(metros)
(kilos)
(Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)
(en el momento del traslado)
(si se sabe)
(metros)
(kilos)
Se pueden adjuntar más hojas
VI. Hechos y aspectos jurídicos que justifican la solicitud
¿Ya se ha iniciado un juicio civil?
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Justificación de los derechos de custodia del solicitante
Disposición jurídica que justificaba la residencia del menor en el momento del supuesto traslado o retención
Orden judicial en vigor en el momento del supuesto traslado o retención
Acuerdo jurídicamente vinculante
Partida de matrimonio, si corresponde
Partida de nacimiento del menor; obligatoria
Otros documentos:
V. Hora, lugar, fecha y circumstancias de la retención o el traslado indébido
Se pueden adjuntar más hojas
Documentos justificativos
Residencia habitual
(dar detalles sobre el lugar de residencia habitual del menor.)
DS-3013-S
(marcar las casíllas pertinentes y adjúntelos)
(si es así, dar detalles.)
Se pueden adjuntar más hojas
VII. Arreglos propuestos para el viaje de regreso del menor
VIII. Otras personas que tienen más información sobre el paradero de los menores
IX. Otra información pertinente
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Firma del solicitante
Fecha
De preferencia, en el País donde está actualmente el menor. Incluya el nombre, dirección, número de teléfono y dirección electroníca
DS-3013-S
(mm-dd-aaaa)
(firme con tinta azul)
click to sign
signature
click to edit
DECLARACIÓN SOBRE LA LEY DE PRIVACIDAD
*La carga que implica la recolección de esta información se estima en un promedio de 60
minutos por respuesta, que incluye el tiempo necesario para buscar en las fuentes de datos
existentes, juntar los datos necesarios, proporcionar la información requerida y examinar el
producto final. No es necesario proporcionar la información solicitada si ha vencido la
aprobación de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés).
Sírvase remitir los comentarios sobre la exactitud de este cálculo de la carga, así como las
sugerencias para reducirla, a: CA/OCS/L, SA-29, 4th Floor, U.S. Department of State,
Washington, DC 20037-3202.
DECLARACIÓN RELATIVA A LA LEY DE REDUCCIÓN DEL PAPELEO
AUTORIDAD: La información solicitada en este formulario se hace bajo autoridad de la Ley de
Recursos en casos de Sustracción Internacional de Menores, Ley Pública 100-300, codificado
en, 22 U.S.C. 9001 et. seq.
PROPÓSITO: Se solicita esta información con el propósito principal de evaluar las quejas de
solicitantes conforme al Convenio de La Haya sobre los aspectos civiles de la sustracción
internacional de menores, aconsejar a los mismos sobre los recursos legales que tienen a su
disposición, y ubicar a los menores víctimas de la sustracción.
La facilitación de la información solicitada en este formulario, que incluye su número de
seguro social, se hace de forma voluntaria. Este número podría utilizarse, de ser necesario,
para verificar las identidades de las personas enumeradas en la queja del solicitante. El no
proporcionar este formulario, u omitir parte de la información solicitada en el mismo, puede
causar demoras en la tramitación de su solicitud.
USOS RUTINARIOS: Los usuarios principales de esta información son las oficinas de la
Dirección de Asuntos Consulares del Departamento de Estado de los Estados Unidos. La
información se utilizará para ayudar a facilitar las operaciones conforme al Convenio y se
podrá proporcionar a gobiernos de países miembros, colegios de abogados, servicios de
asistencia legal, comisarías locales, organismos de asistencia social, y progenitores. Esta
información también se puede divulgar, según sea necesario, a otras entidades públicas,
entre ellas entidades extranjeras que cuenten con la autoridad legal o reglamentaria para tener
acceso a la misma. Más información en la rutina utiliza para el sistema se encuentra en el
sistema de aviso de registros Estado-05, Ultramar Servicios Ciudadanos Records.
DIVULGACIÓN: Proporcionar la información solicitada en este formulario, incluyendo el
número del seguro social del niño, es voluntario. La no presentación de este formulario, o de
proporcionar toda la información solicitada podría resultar en un retraso en el procesamiento
de su solicitud.
DS-3013-S
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