Fillable programa Sobre el EBB Uso de esta hoja (Emergency Broadband Benefit Program)

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programa Sobre el EBB Uso de esta hoja (Emergency Broadband Benefit Program)

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Uso de esta hoja
Use esta planilla de hogar si alguien más en su dirección recibe el beneficio de Prestación de
emergencia para banda ancha (Programa EBB). Las respuestas a estas preguntas le ayudarán
a averiguar si hay más de un hogar en su dirección.
¿Qué es un hogar?
Un hogar es un grupo de personas que viven juntas y comparten ingresos y gastos (incluso si no
están relacionados entre sí).
Ejemplos de un hogar:
• Una pareja casada que vive junta en un hogar. Deben compartir un beneficio
del programa EBB
• Un padre/tutor y un niño que viven juntos son un hogar. Deben compartir un
beneficio del programa EBB.
• Un adulto que vive con amigos o familiares que le apoyan económicamente
son un solo hogar. Deben compartir un beneficio del programa EBB.
Ejemplos de más de un hogar:
• Cuatro compañeros de cuarto que viven juntos pero no comparten dinero son
cuatro hogares. Pueden tener un beneficio del Programa EBB por persona,
cuatro en total.
• 30 personas mayores que viven en un hogar de vida asistida pero no comparten
dinero o ingresos son 30 hogares. Pueden tener un beneficio del programa EBB
por persona, 30 en total.
Gastos del hogar
Un hogar comparte los gastos. Los gastos del hogar incluyen, entre otros, alimentos, gastos de
atención médica y el costo de alquilar o hipoteca en su lugar de residencia y servicios públicos.
Ingresos
Hogares comparten ingresos. Los ingresos incluyen salario, beneficios de asistencia pública,
pagos de seguridad social, pensiones, compensación por desempleo, beneficios para veteranos,
herencias, pensión alimenticia, pagos de manutención infantil, beneficios de compensación para
trabajadores, obsequios y ganancias de lotería.
Sobre el
programa
EBB
El programa EBB es un
programa de la
Comisión Federal de
Comunicaciones (FCC)
que proporciona un
beneficio de banda
ancha y/o dispositivo
para los consumidores
de bajos ingresos que
califiquen durante la
pandemia de
COVID-19.
FCC FORM 5639
Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha
Planilla de Hogar
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1. ¿Cuál es su nombre legal completo?
El nombre que usa en documentos oficiales, como su tarjeta de seguro social o identificación estatal. No use un apodo.
Nombre
Segundo Nombre (opcional) Sufijo (opcional)
Apellido
2. ¿Cual es la dirección de su casa? (La dirección donde recibirá el servicio. No use un apartado postal o PO Box)
Número y Nombre de Calle
Ciudad
Código Postal
Estado
Dpto, Unidad, Otro
Su
Información
Todas las secciones son
obligatorios a menos que
se indique. Use solo
LETRAS MAYÚSCULAS y
tinta negra para completar
este formulario.
FCC FORM 5639
Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha
Planilla de Hogar
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Usted no califica para el Programa EBB porque alguien en su
hogar ya recibe el beneficio. Sólo se permite un beneficio del
Programa EBB por hogar, no por persona.
Marca esta casilla
¿Puede
Aplicar?
Siga los siguientes pasos
para confirmar si
califica para el
Programa EBB.
Puede solicitar el
Pro
grama EBB. Vive en una
hogar con más de un hogar y
su hogar aún no recibe el
beneficio del Programa EBB.
Ponga sus iniciales en las
líneas A y B en la página 4,
y firme y feche la Planilla de
Hogar.
Marca esta casilla
Sí
No
Adultos son personas mayores de 18 años o menores emancipados. Esto
puede incluir un esposo o esposa,
pareja doméstica, padre, hijo adulto o
hija adulta, adulto en su familia, compañero de cuarto adulto, etc.
Sí
No
3. ¿Comparte dinero (ingresos y gastos) con
ellos?
Esto puede ser el costo de sus facturas, alimentos, o otros, y sus
ingresos. Si está casado, debe de marcar Sí para esta pregunta.
Sí
No
S
i
marcó Sí,
r
e
s
p
onda a la
Pregunta 3.
Si marcó Sí,
res
ponda a la
Pregunta 2.
4. Marque la casilla que mejor describa el edificio donde vive:
Otro: (describa)
5. Si vive en una casa unifamiliar donde tres o más hogares económicos han solicitado el Programa EBB, identifique
la cantidad de personas que residen en la dirección y la cantidad de personas en su hogar económico:
Número de personas en Número de personal en la
dirección
la dirección: ______________ económica de su hogar: _______________
_________________________________________
Edificio de apartamentos
Vivienda de transición o refugio
Casa unifamiliar
Centro residencial (como un hogar de ancianos o centro de vida asistida)
Puede solicitar el
Programa EBB. Usted
vive en un hogar que aún
no recibe el beneficio.
Ponga sus iniciales en la
línea B
en la página 4, y
firme y feche la Planilla de
Hogar.
FCC FORM 5639
Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha
Planilla de Hogar
1. ¿Vive con otro adulto?
2. ¿Reciben el beneficio del Programa EBB?
Marca esta casilla
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Aviso
Declaración De La Ley De Privacidad
Esta Declaración de la Ley de Privacidad le explica cómo vamos a usar la información personal que está ingresando en este formulario.
La Ley de Privacidad es una ley que exige que la Comisión Federal de Comunicaciones (FCC) y la Compañía Administrativa de Servicio
Universal (USAC) expliquen por qué le pedimos a las personas información personal y lo que vamos a hacer con esta información una
vez que la recopilemos.
Autoridad: 47 U.S.C. §254; Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021, Ley Pública 116-260, div. N, tit. IX, párrafo 904; 47 CFR Parte 54,
Subpartes E y P.
Propósito: Estamos recopilando esta información personal para verificar su identidad y que califique para el programa Lifeline o
programas similares que utilizan ingresos o participación del consumidor en ciertos programas de beneficios gubernamentales como
criterios de elegibilidad, como el Programa de Prestación de emergencia para banda ancha. Accedemos, mantenemos y usamos su
información personal de la manera descrita en el Aviso del Sistema de Registros Lifeline (SORN), FCC/WCB-1, que fue publicado en 86
Fed. Reg. 11526 (25 de febrero de 2021) y en el SORN del Programa de Prestación de emergencia para banda ancha, FCC/WCB-3, que se
publicó en 86 Fed. Reg. 11523 (25 de febrero de 2021).
Usos rutinarios: Podemos compartir la información personal que ingrese en este formulario con otras partes para fines específicos, tales
como:
• Con contratistas que nos ayudan a operar el programa Lifeline y programas similares que utilizan los ingresos o la participación del
consumidor en ciertos programas de beneficios gubernamentales como criterios de elegibilidad, como el Programa de Prestación de
emergencia para banda ancha;
• Con otras agencias gubernamentales federales y estatales y agencias tribales que nos ayudan a determinar su elegibilidad de Lifeline
y su elegibilidad para programas similares que utilizan los ingresos o la participación del consumidor en ciertos programas de beneficios
gubernamentales como criterios de elegibilidad, como el Programa de Prestación de emergencia para banda ancha;
• Con las compañías de telecomunicaciones y los proveedores de banda ancha que le brindan el servicio Lifeline y el servicio bajo un
programa similar que utiliza los ingresos o la participación del consumidor en ciertos programas de beneficios federales como criterio
de elegibilidad, como el Programa de de Prestación de emergencia para banda ancha;
• Con otras agencias federales u otros órganos administrativos o de adjudicación ante los cuales la FCC está autorizada a comparecer;
• Con las agencias, entidades y personas apropiadas cuando la FCC sospeche o haya confirmado que ha habido una violación de
información; y
• Con las fuerzas del orden y otros funcionarios que investigan posibles violaciones de Lifeline y otras reglas del programa.
Una lista completa de las maneras en las que podemos usar su información están publicadas en la SORN de Lifeline descrita en el
párrafo "Propósito" de esta declaración.
Divulgación: Usted no está obligado a proporcionar la información que solicitamos en este formulario, pero si no lo hace, no será
elegible para recibir los servicios de Lifeline según las normas del programa Lifeline, 47 C.F.R., Parte 54, Subparte E, o beneficios bajo el
Programa de Prestación de emergencia para banda ancha, 47 C.F.R. Parte 54, Subparte P.
Iniciales
A
6. Vivo en una dirección con más de un hogar
Iniciales
B
7. Yo entiendo que el límite de un solo hogar es una regla de la Comisión Federal de
Comunicaciones (FCC) y que perderé mi beneficio del Programa EBB si rompo esta regla.
8. Firma
9. Fecha de hoy
Acuerdo
Por favor ponga sus
iniciales en el acuerdo a
continuación y después
firme y feche la Planilla
de Hogar. Envíe esta
Planilla de Hogar con su
solicitud para el
Programa EBB.
Doy mi consentimiento para que USAC se
comunique conmigo al número de teléfono que
proporcioné para recibir recordatorios
importantes y actualizaciones de mi servicio del
Programa EBB. Se pueden aplicar tarifas por
mensajes y datos. Envíe STOP para parar los
mensajes.
FCC FORM 5639
Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha
Planilla de Hogar
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