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lments relatifs un parcours de scolarisation et/ou de (Agence pour l'enseignement français à l'étranger)

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1/6
Pour l’année scolaire 20 .............. / 20 ................ Date de réunion de l’équipe éducative .............. / .............. / 20 ................
Identication
Nom et prénom de l’élève : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Date de naissance : .................. / ............ / .........................
N° et rue : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Code postal : .........................................................................................................................
Tél. : ................................................................................................................................................................. Courriel : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Coordonnées des représentants légaux
Parents Autre responsable légal
Mme / M. : ...............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
N° et rue : ...................................................................................................................................
CP : ............................................. Ville : ....................................................................................
Tél. : .......................................................................................................................................................
Courriel : ......................................................................................................................................
Mme / M. : ...............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
N° et rue : ...................................................................................................................................
CP : ............................................. Ville : ....................................................................................
Tél. : .......................................................................................................................................................
Courriel : ......................................................................................................................................
Mme / M. : ...............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
N° et rue : ...................................................................................................................................
CP : ............................................. Ville : ....................................................................................
Tél. : .......................................................................................................................................................
Courriel : ......................................................................................................................................
Points saillants liés à la scolarisation
Nom et coordonnées de l’enseignant référent du secteur : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tél : .......................................................................................................................................................................................................... Courriel : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Établissement scolaire fréquenté : ............................................................................................................................................................................................................................................. Classe fréquentée : ...............................................................................................
N° et rue : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal : .......................................................................................................................
Parcours de scolarisation
Années Scolarisation
Éléments relatifs à un parcours de scolarisation et/ou
de formation : support de recueil d’informations
Cachet MDPH
PREMIÈRE DEMANDE
Version 2 – décembre 2014
TÉLÉCHARGER ADOBE READER
RÉINITIALISER LE FORMULAIRE
IMPRIMER LE FORMULAIRE
2/6NOM DE L’ÉLÈVE : PREMIÈRE DEMANDE
Conditions actuelles de scolarisation (accompagnement ou aide spécique, conditions matérielles, décloisonnement, autres…)
Plan ou projets formalisés Commentaires (durée de mise en œuvre, effets…)
PAI
PPRE PAP
Mesures éducatives
Autres
Accompagnement et soins Commentaires, précisions
RASED
SAPAD
CNED
Soins hospitaliers
CAMPS CMP CMPP
EMS
SESSAD
Soins en libéral
Autres
Conditions matérielles Commentaires, précisions
Aménagements et adaptations
pédagogiques
Outils de communication
Matériel informatique et audiovisuel
Matériel déficience auditive
Matériel déficience visuelle
Mobilier et petits matériels
Transport
Autres
Évaluation de la scolarité (à renseigner obligatoirement)
Niveau d’enseignement dans les apprentissages (CP,CE1…). Si le niveau n’est pas homogène, préciser :
scolarité sans aménagements ayant permis des acquisitions comparables en rythme et en contenu à la moyenne de la classe d’âge
scolarité sans aménagements n’ayant pas permis d’accéder aux acquisitions attendues pour la moyenne de la classe d’âge
scolarité avec des aménagements ayant permis les acquisitions attendues pour la moyenne de la classe d’âge
scolarité avec des aménagements n’ayant pas permis d’accéder aux acquisitions attendues pour la moyenne de la classe d’âge
3/6NOM DE L’ÉLÈVE : PREMIÈRE DEMANDE
Emploi du temps actuel de l’élève
(temps de scolarisation, activités périscolaires, accompagnement et soins, lieux...)
MATIN MIDI APRÈS-MIDI
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
4/6NOM DE L’ÉLÈVE : PREMIÈRE DEMANDE
Observation des activités de l’élève
ACTIVITÉS
(Au regard de l’autonomie d’un élève du même âge)
Si vous cochez les cases C ou D, veuillez remplir les 2 cases
de commentaires en vis-à-vis
A B C D
Sans objet
Cadre 1
OBSTACLES À LA RÉALISATION
DE L’ACTIVITÉ
Cadre 2
POINTS D’APPUI ET COMMENTAIRES
(Préciser notamment les points d’appui/grands
domaines dans lesquels l’élève se réalise)
Tâches et
exigences
générales,
relation avec
autrui
S’orienter dans le temps
S’orienter dans l’espace
Fixer son attention
Mémoriser
Gérer sa sécurité
Respecter les règles de vie
Avoir des relations avec autrui conformes aux règles sociales
Maîtriser son comportement dans ses relations avec autrui
Mobilité,
manipulation
Faire ses transferts (ex. : du fauteuil roulant à la chaise dans la classe) Accessibilité du bâti : oui non partielle
Nature des dicultés rencontrées :
Se déplacer à l’intérieur, à l’extérieur (dans le cadre des activités
scolaires )
Utiliser les transports en commun
Avoir des activités de motricité fine
Entretien
personnel
Assurer l’élimination et utiliser les toilettes
S’habiller/se déshabiller
Prendre ses repas (manger, boire)
Prendre soin de sa santé
Communication
Parler
Comprendre la parole en face à face
Comprendre une phrase simple
Produire et recevoir des messages non verbaux
A : activité réalisée sans difficulté et seul.
B : activité réalisée avec des difficultés ponctuelles et/ou une aide ponctuelle.
C : activité réalisée avec des difficultés régulières et/ou une aide régulière (commentaires indispensables si la case est cochée).
D : activité non réalisée (commentaires indispensables si la case est cochée).
5/6NOM DE L’ÉLÈVE : PREMIÈRE DEMANDE
Observation des activités de l’élève (suite)
ACTIVITÉS
(Au regard de l’autonomie d’un élève du même âge)
Si vous cochez les cases C ou D, veuillez remplir les 2 cases
de commentaires en vis-à-vis
A B C D
Sans objet
Cadre 1
OBSTACLES À LA RÉALISATION
DE L’ACTIVITÉ
Cadre 2
POINTS D’APPUI ET COMMENTAIRES
(Préciser notamment les points d’appui/grands
domaines dans lesquels l’élève se réalise)
Tâches et
exigences
en relation avec
la scolarité
Lire
Écrire
Calculer
Organiser son travail
Contrôler son travail
Accepter des consignes
Suivre des consignes
S’installer dans la classe
Utiliser des supports pédagogiques
Utiliser du matériel adapté à son handicap
Prendre des notes (quel que soit le support)
Participer à des sorties scolaires
A : activité réalisée sans difficulté et seul.
B : activité réalisée avec des difficultés ponctuelles et/ou une aide ponctuelle.
C : activité réalisée avec des difficultés régulières et/ou une aide régulière (commentaires indispensables si la case est cochée).
D : activité non réalisée (commentaires indispensables si la case est cochée).
Évolutions observées et perspectives, notamment en matière de projet professionnel :
6/6NOM DE L’ÉLÈVE : PREMIÈRE DEMANDE
Remarques de l’élève et/ou de ses parents, particulièrement par rapport au projet de vie ou au projet professionnel :
Remarques des professionnels :
Participants à la réunion
Nom-Prénom Fonction
Le manuel du GEVA-Sco est consultable en ligne à l’adresse www.cnsa.fr
Vous pouvez joindre tout document complémentaire en tant que de besoin (PAP, PPRE, PAI...).
Ce document est un recueil d’informations destiné à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH).
Il ne préjuge pas des avis et des décisions de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).
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