$UHJLVWHUHGDJHQWPD\UHVLJQDWDQ\WLPHZLWKUHVSHFWWRDUHSUHVHQWHGHQWLW\E\ILOLQJ ZLWKWKH
GLYLVLRQDVWDWHPHQWWKDWWKH DJHQWUHVLJQVIURP VHUYLQJDVDJHQWIRUVHUYLFHRISURFHVVIRUWKHHQWLW\VLJQHGE\RU
RQEHKDOIRIWKHDJHQW8&$6HFWLRQ
7KHUHJLVWHUHGDJHQWUHVLJQDWLRQZLOOWDNHHIIHFWRQWKHVWGD\DIWHUWKHGD\RQZKLFKLWLVILOHG
8&$6HFWLRQ2
&RUUHFWQDPHRIWKHEXVLQHVV
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
(QWLW\1XPEHURIWKHEXVLQHVV
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
5HJLVWHUHG$JHQW1DPH
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
5HJLVWHUHG$JHQW)LOH1XPEHULIDSSOLFDEOH
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
7KHDERYHOLVWHG5HJLVWHUHG$JHQWUHVLJQVIURPVHUYLQJDVDJHQWIRUVHUYLFHRISURFHVVIRU
WKHHQWLW\
7KH5HJLVWHUHG$JHQWVKDOOSURPSWO\IXUQLVKWKH UHSUHVHQWHGHQWLW\QRWLFHLQDUHFRUGRIWKHGDWHRQZKLFKD
VWDWHPHQWRIUHVLJQDWLRQZDVILOHG. (U.C.ASection 16-17-209(3))
1DPHRISHUVRQWRZKRPWKHQRWLFHLVVHQW
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
$GGUHVVRISHUVRQWRZKLFKWKHQRWLFHLVVHQW
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
$GGUHVV &LW\ 6WDWH =LS
1DPH6LJQDWXUH
8QGHUSHQDOWLHVRISHUMXU\DQGDVDQDXWKRUL]HGDXWKRULW\,GHFODUHWKDWWKLVVWDWHPHQWRI5HVLJQDWLRQKDVEHHQH[DPLQHGE\PHDQGLVWR
WKHEHVWRIP\NQRZOHGJHDQGEHOLHIWUXHFRUUHFWDQGFRPSOHWH
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
5HJLVWHUHG$JHQW1DPH
6LJQDWXUHRI5HJLVWHUHG$JHQW1DPH
8QGHU*5$0$^G`DOOUHJLVWUDWLRQLQIRUPDWLRQPDLQWDLQHGE\WKH
'LYLVLRQLVFODVVLILHGDVSXEOLFUHFRUG)RUFRQILGHQWLDOLW\SXUSRVHV\RX
PD\XVHWKHEXVLQHVVHQWLW\ SK\VLFDODGGUHVVUDWKHUWKDQWKHUHVLGHQWLDORUSULYDWHDGGUHVVRIDQ\ LQGLYLGXDODIILOLDWHGZLWKWKHHQWLW\
6WDWHRI8WDK
'(3$570(172)&200(5&(
'LYLVLRQRI&RUSRUDWLRQV&RPPHUFLDO&RGH
5HJLVWHUHG$JHQW5HVLJQDWLRQ
This form cannot be hand written.
Sign here after the form is printed
Mailing/Faxing Information:
www.corporations.utah.gov/contactus.html
www.corporations.utah.gov