DECLARACIÓN DE RESIDENCIA
1901 Ponce De Leon Blvd. • Coral Gables, FL 33134
Teléfono: +1 (786) 667-4800 • Correo electrónico: HealthSupport@pagroupco.com
Los productos de seguro de Salud Internacional de la compañía están suscritos por Premier Assurance Group SPC Ltd. (la Compañía) bajo
su Portafolio Segregado de Seguro Global y administrado por PA Group Administration. © 2019 PA Group. Todos los derechos reservados.
013119
TITULAR DE LA PÓLIZA
Número de Póliza:
Yo declaro que SOY RESIDENTE DE: , y
que mi dirección permanente es:
Dirección:
Ciudad: Estado/Provincia:
Código Postal: País:
DEPENDIENTES
Mis dependientes viven en el mismo país, con excepción de:
Nombre (Apellidos, Nombre(s)) Que reside permanente en:
País Desde Hasta
(MM/DD/AAAA) (MM/DD/AAAA)
1.
2.
3.
4.
5.
RESIDENCIA EN EL EXTRANJERO
Si alguna de las personas cubiertas por la póliza vive temporalmente fuera de su país de residencia, por favor indique:
1
Nombre completo (Apellidos, Nombre(s)):
País en el que vive: Desde (MM/DD/AAAA): Hasta (MM/DD/AAAA):
Tipo de visa: Fecha de Emisión (MM/DD/AAAA): Fecha de Expiración (MM/DD/AAAA):
Motivo de residencia en el exterior:
2
Nombre completo (Apellidos, Nombre(s)):
País en el que vive: Desde (MM/DD/AAAA): Hasta (MM/DD/AAAA):
Tipo de visa: Fecha de Emisión (MM/DD/AAAA): Fecha de Expiración (MM/DD/AAAA):
Motivo de residencia en el exterior:
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1901 Ponce De Leon Blvd. • Coral Gables, FL 33134
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RESIDENCIA EN EL EXTRANJERO Continuación
3
Nombre completo (Apellidos, Nombre(s)):
País en el que vive: Desde (MM/DD/AAAA): Hasta (MM/DD/AAAA):
Tipo de visa: Fecha de Emisión (MM/DD/AAAA): Fecha de Expiración (MM/DD/AAAA):
Motivo de residencia en el exterior:
4
Nombre completo (Apellidos, Nombre(s)):
País en el que vive: Desde (MM/DD/AAAA): Hasta (MM/DD/AAAA):
Tipo de visa: Fecha de Emisión (MM/DD/AAAA): Fecha de Expiración (MM/DD/AAAA):
Motivo de residencia en el exterior:
Favor adjuntar copia de la visa y de todas las paginas del pasaporte de cada persona que reside en el extranjero.
INFORMACIÓN ADICIONAL
Declaro (declaramos) que esta información es completa y verdadera y entiendo (entendemos) que el no declarar en forma precisa el país de
residencia o el cambio de país de residencia está sujeto a las penalidades que establece la póliza, incluyendo la pérdida de la cobertura.
Consentimiento: Autorizo (autorizamos) a la Compañía y al Administrador del Plan a conrmar la información aquí declarada y a solicitar a
cualquier persona o institución que comparta con la Compañía y con el Administrador la información personal mía (nuestra) y de mi(s) (nuestros)
dependiente(s), para determinar elegibilidad para la cobertura. También autorizo (autorizamos) a cualquier persona o institución que tenga
información mía (nuestra) y de mi(s) (nuestros) dependiente(s), a compartirla con la Compañía y con el Administrador del Plan para determinar
elegibilidad para la cobertura.
FIRMA DEL TITULAR DE LA PÓLIZA
FECHA (MM/DD/AAAA)
FIRMA DEL CÓNYUGE
FECHA (MM/DD/AAAA)
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