BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Name of Limited Liability Company
>@&KHFNWKLVER[LIWKHFRPSDQ\LVPDQDJHUPDQDJHG,IVROLVWWKHQDPHVDQGEXVLQHVV
DGGUHVVHVRIHDFKPDQDJHU
DBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1DPH
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
%XVLQHVV$GGUHVV
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
&LW \ 6WDWH =LS&RGH
E BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1DPH
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
%XVLQHVV$GGUHVV
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
&LW \ 6WDWH =LS&RGH
>@&KHFNWKLVER[LIRQHRUPRUHPHPEHUVRIWKHIRUHLJQOLPLWHGOLDELOLW\FRPSDQ\DUHWREHOLDEOHIRU
WKHFRPSDQ\¶VGHEWDQGREOLJDWLRQXQGHUDSURYLVLRQVLPLODUWR6HFWLRQFRIWKH
6RXWK&DUROLQD&RGHRI/DZVDVDPHQGHG
'DWHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
6LJQDWXUH
1DPH &DSDFLW\
FILING INSTRUCTIONS
7KLVDSSO L FDWLRQPXVWEHDF FRPSDQL HGE\DQRULJLQDOFHUWLILFDWHRI H[LV W HQFHQRWPRUHWKDQGD\VROGRUDUHFRUGRI
VLP LODULPSRUW DXWKHQWLFDW HGE\ WKH6HF UHW DU\RI6W DW HRURWKHURI ILFLDOKDYLQJFXVWRG\RIWKH/LPLW HG/LDELOLW\&RP SDQ\
UHFRUGVLQWKHVWDW HRUFRXQWU\XQGHUZKLFKLWL VRUJDQL]HG
)LOHWZRF RSL HVRIWKHVHDUWLFOHVW KHRULJLQDODQGHLWKHUDGXSOLF DWHRULJLQDO RUDFRQIRUPHGFRS\
,IPDQDJHPHQWRIDOLPLW HGOLDELOLW\FRPSDQ\LVYHV W HGLQPDQDJHUVDPDQDJHUVKDOOH[HFXWHWKLV IRUP ,IPDQDJHPHQWRI
DOLPLW HGOLDELOLW\FRPSDQ\LVUHVHUYHGWRW KHPHPEHUVDPHPEHUV KDOOH[HFXW HWKLVIRUP 6SHFLI \ZKHWKHUDPHPEHURU
PDQDJHULVH[HFXWL QJWKLVIRUP
7KLVIRUPPXVW EHDFF RPSDQLHGE\WKHILOLQJIHHRISD\DEOHW RWKH6HFUHWDU\RI6WDWH
5HWXUQWR6HFUHWDU\RI6WDWH
3HQGOHWRQ6WUHHW6XLWH
&ROXPELD6&
//&$33)25$&(57,), &$7(2) $87 + 25,7 <%<$)51//& GRF )RUP5HYLVHGE\6RXWK&DUROLQD
6HFUHW DU\RI6 WDWH 0D\