DWC 7 (1/1/2016)
STATE OF CALIFORNIA - DEPARTMENT OF INDUSTRIAL RELATIONS
Division of Workers' Compensation
Notice to Employees--Injuries Caused By Work
You may be entitled to workers' compensation benefits if you are injured or become ill because of your job. Workers' compensation
covers
most work-related physical or mental injuries and illnesses. An injury or illness can be caused by one event (such as hurting your
back in a fall)
or by repeated exposures (such as hurting your wrist from doing the same motion over and over).
Benefits. Workers' compensation benefits include:
Medical Care: Doctor visits, hospital services, physical therapy, lab tests, x-rays, medicines, medical equipment and travel costs that
are reasonably necessary to treat your
injury. You should never see a bill. There are limits on chiropractic, physical therapy and
occupational therapy visits.
Temporary Disability (TD) Benefits: Payments if you lose wages while recovering. For most injuries, TD benefits may not be
paid for
more than 104 weeks within five years from the date of injury.
Permanent Disability (PD) Benefits: Payments if you do not recover completely and your injury causes a permanent loss of physical or
mental function that a doctor can measure.
Supplemental Job Displacement Benefit: A nontransferable voucher, if you are injured on or after 1/1/2004, your injury causes
permanent disability, and your employer does not offer you regular, modified, or alternative work.
Death Benefits: Paid to your dependents if you die from a work-related injury or illness.
Naming Your Own Physician Before Injury or Illness (Predesignation). You may be able to choose the doctor who will treat you for a
job
injury or illness. If eligible, you must tell your employer, in writing, the name and address of your personal physician or medical group
before
you are injured. You must obtain their agreement to treat you for your work injury. For instructions, see the written information
about workers'
compensation that your employer is required to give to new employees.
If You Get Hurt:
1.
Get Medical Care. If you need emergency care, call 911 for help immediately from the hospital, ambulance, fire department or
police
department. If you need first aid, contact your employer.
2.
Report Your Injury. Report the injury immediately to your supervisor or to an employer representative. Don't delay. There are
time
limits. If you wait too long, you may lose your right to benefits. Your employer is required to provide you with a claim form
within one working
day after learning about your injury. Within one working day after you file a claim form, your employer or
claims administrator must authorize the provision of all
treatment, up to ten thousand dollars, consistent with the applicable
treatment guidelines, for your alleged injury until the claim is accepted or rejected.
3.
See Your Primary Treating Physician (PTP). This is the doctor with overall responsibility for treating your injury or illness.
If you predesignated your personal physician or a medical group, you may see your personal physician or the medical group
after you are injured.
If your employer is using a medical provider network (MPN) or a health care organization (HCO), in most cases you will be
treated within the MPN or HCO unless you predesignated a personal physician or medical group. An MPN is a group of
physicians and health care providers who provide treatment to workers injured on the job. You should receive information
from your employer if you are covered by an HCO or a MPN. Contact your employer for more information.
If your employer is not using an MPN or HCO, in most cases the claims administrator can choose the doctor who first treats
you when you are injured, unless you predesignated a personal physician or medical group.
4.
Medical Provider Networks. Your employer may be using an MPN, which is a group of health care providers designated to
provide
treatment to workers injured on the job. If you have predesignated a
personal physician or medical group prior to your
work injury, then you may go there to receive treatment from your predesignated doctor. If you are treating with a non-MPN
doctor for an existing injury, you may be required to change to a
doctor within the MPN. For more information, see the MPN
contact information below:
MPN website: ________________________________________________________________________________________________________________________
MPN Effective Date: _______________________ MPN Identification number: ___________________________________________
If you need help locating an MPN physician, call your MPN access assistant at: ___________________________________________
If you have questions about the MPN or want to file a complaint against the MPN, call the MPN Contact Person at: ______________
Discrimination. It is illegal for your employer to punish or fire you for having a work injury or illness, for filing a claim, or testifying
in
another person's workers' compensation case. If proven, you may receive lost wages, job reinstatement, increased benefits, and
costs and
expenses up to limits set by the state.
Questions? Learn more about workers' compensation by reading the information that your employer is required to give you at time of
hire. If
you have questions, see your employer or the claims administrator (who handles workers' compensation claims for your
employer):
Claims Administrator____________________________________________________ Phone ________________________________
Workers’ compensation insurer (Enter “self-insured” if appropriate)
You can also get free information from a State Division of Workers' Compensation Information (DWC) & Assistance Officer. The nearest
Information & Assistance Officer can be found at location: or
by calling
toll-free (800) 736-7401. Learn more information about workers’ compensation online: www.dwc.ca.gov and access a useful
booklet “Workers’ Compensation in California: A Guidebook for Injured Workers.”
False claims and false denials. Any person who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement or
material
representation for the purpose of obtaining or denying workers' compensation benefits or payments is guilty of a felony and may
be fined and
imprisoned.
Your employer may not be liable for the payment of workers' compensation benefits for any injury that arises from your voluntary
participation in any off-duty, recreational, social, or athletic activity that is not part of your work-related duties.
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DWC 7 (1/1/2016)
ESTADO DE CALIFORNIA - DEPARTAMENTO DE RELACIONES INDUSTRIALES
División de Compensación de Trabajadores
Aviso a los Empleados—Lesiones Causadas por el Trabajo
Es posible que usted tenga derecho a beneficios de compensación de trabajadores si usted se lesiona o se enferma a causa de su
trabajo. La
compensación de trabajadores cubre la mayoría de las lesiones y enfermedades físicas o mentales relacionadas con el trabajo.
Una lesión o enfermedad
puede ser causada por un evento (como por ejemplo lastimarse la espalda en una caída) o por acciones
repetidas (como por ejemplo lastimarse la
muñeca por hacer el mismo movimiento una y otra vez).
Beneficios. Los beneficios de compensación de trabajadores incluyen:
Atención Médica: Consultas médicas, servicios de hospital, terapia física, análisis de laboratorio, radiografías,
medicinas, equipo médico y costos de viajar que son
razonablemente necesarias para tratar su lesión. Usted nunca deberá ver un
cobro. Haymites para visitas quiroprácticas, de terapia física y de terapia ocupacional.
Beneficios por Incapacidad Temporal (TD): Pagos si usted pierde sueldo mientras se recupera. Para la mayoría de las lesiones,
beneficios de
TD no se pagarán por más de 104 semanas dentro de cinco años después de la fecha de la lesión.
Beneficios por Incapacidad Permanente (PD): Pagos si usted no se recupera completamente y si su lesión le causa una pérdida
permanente de su función física o mental que un médico puede medir.
Beneficio Suplementario por Desplazamiento de Trabajo: Un vale no-transferible si su lesión
surge en o después del 1/1/04, y su
lesión le ocasiona una incapacidad permanente, y su empleador no le ofrece a usted un trabajo regular, modificado, o alternativo.
Beneficios por Muerte: Pagados a sus dependientes si usted muere a causa de una lesión o enfermedad relacionada con el
trabajo.
Designación de su Propio Médico Antes de una Lesión o Enfermedad (Designación previa). Es posible que usted pueda elegir al
médico que le
atenderá en una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Si elegible, usted debe informarle al empleador, por escrito,
el nombre y la dirección
de su médico personal o grupo médico, antes de que usted se lesione. Usted debe de ponerse de acuerdo con su
dico para que atienda la lesión causada por el trabajo.
Para instrucciones, vea la información escrita sobre la compensación de
trabajadores que se le exige a su empleador darle a los empleados nuevos.
Si Usted se Lastima:
1.
Obtenga Atención Médica. Si usted necesita atención de emergencia, llame al 911 para ayuda inmediata de un hospital, una
ambulancia, el
departamento de bomberos o departamento de policía. Si usted necesita primeros auxilios, comuníquese con su
empleador.
2.
Reporte su Lesión. Reporte la lesión inmediatamente a su supervisor(a) o a un representante del empleador. No se demore. Hay
límites de
tiempo. Si usted espera demasiado, es posible que usted pierda su derecho a beneficios. Su empleador está obligado
a proporcionarle un
formulario de reclamo dentro de un día laboral después de saber de su lesión. Dentro de un día después de que
usted presente un formulario de
reclamo, el empleador o administrador de reclamos debe autorizar todo tratamiento
dico, hasta diez mil dólares, de acuerdo con las pautas de tratamiento aplicables a su presunta lesión, hasta que el reclamo
sea aceptado o rechazado.
3.
Consulte al Médico que le está Atendiendo (PTP). Este es el médico con la responsabilidad total de tratar su lesión o
enfermedad.
Si usted designó previamente a su médico personal o grupo médico, usted puede consultar a su médico personal o grupo
médico después de lesionarse.
Si su empleador está utilizando una Red de Proveedores Médicos (MPN) o una Organización de Cuidado Médico (HCO),
en la mayoría de los casos usted será tratado dentro de la MPN o la HCO a menos que usted designó previamente un
médico personal o grupo médico. Una MPN es un grupo de médicos y proveedores de atención médica que proporcionan
tratamiento a trabajadores lesionados en el trabajo. Usted debe recibir información de su empleador si está cubierto por una
HCO o una MPN. Hable con su empleador para más información.
Si su empleador no está utilizando una MPN o HCO, en la mayoría de los casos el administrador de reclamos puede
escoger el médico que lo atiende primero, cuando usted se lesiona, a menos que usted designó previamente a un médico
personal o grupo médico.
4.
Red de Proveedores Médicos (MPN): Es posible que su empleador use una MPN, lo cual es un grupo de proveedores de
asistencia médica
designados para dar tratamiento a los trabajadores lesionados en el trabajo. Si usted ha hecho una designación
previa de un médico personal antes de lesionarse en el trabajo, entonces usted puede
recibir tratamiento de su médico
previamente designado. Si usted está
recibiendo tratamiento de parte de un médico que no pertenece a la MPN para una lesión
existente, puede requerirse que usted se cambie a un
médico dentro de la MPN. Para más información, vea la siguiente
información de contacto de la MPN :
Página web de la MPN:
_______________________________________________________________________________________________
Fecha de vigencia de la MPN: ___________________ Número de identificación de la MPN:
_______________________________________
Si usted necesita ayuda en localizar un médico de una MPN, llame a su asistente de acceso de la MPN al: __________________________
Si usted tiene preguntas sobre la MPN o quiere presentar una queja en contra de la MPN, llame a la Persona de Contacto de
la MPN al: _______________________________________________________________________________________________________
Discriminación. Es ilegal que su empleador le castigue o despida por sufrir una lesión o enfermedad en el trabajo, por presentar un reclamo o
por
testificar en el caso de compensación de trabajadores de otra persona. De ser probado, usted puede recibir pagos por pérdida de sueldos,
reposición del
trabajo, aumento de beneficios y gastos hasta los límites establecidos por el estado.
¿Preguntas? Aprenda más sobre la compensación de trabajadores leyendo la información que se requiere que su empleador le dé cuando
es
contratado. Si usted tiene preguntas, vea a su empleador o al administrador de reclamos (que se encarga de los reclamos de
compensación de
trabajadores de su empleador):
Administrador de Reclamos _____________________________________________ Teléfono _______________________________
Asegurador del Seguro de Compensación de trabajador _______________________________ (Anote “autoasegurado” si es apropiado)
Usted también puede obtener información gratuita de un Oficial de Información y Asistencia de la División Estatal de Compensación de
Trabajadores.
El Oficial de Información y Asistencia más cercano se localiza en: ________________________________________
o llamando al número gratuito (800) 736-7401. Usted puede obtener más información sobre la compensación del trabajador en el Internet en:
www.dwc.ca.gov
y acceder a una guía útil “Compensación del Trabajador de California Una Guía para Trabajadores Lesionados.”
Los reclamos falsos y rechazos falsos del reclamo. Cualquier persona que haga o que ocasione que se haga una declaración o una
representación
material intencionalmente falsa o fraudulenta, con el fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación de trabajadores,
es culpable de un
delito grave y puede ser multado y encarcelado.
Es posible que su empleador no sea responsable por el pago de beneficios de compensación de trabajadores para ninguna lesión que proviene de
su
participación voluntaria en cualquier actividad fuera del trabajo, recreativa, social, o atlética que no sea parte de sus deberes
laborales.
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