Revised: 05/27/2020
SERVICIOS MEDICOS DEL CONDADO DE COLLIN SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD—IMPRIME LEGIBLEMENTE
INFORMACION DEL PACIENTE
Apellido: Nombre: Segundo Nombre:
Fecha de Nacimiento: / /
MES DIA AÑO
Género:
Hombre Mujer N
o
. de Licencia o identification:
Número de Se
uro Social:
eléfono Casa:
eléfono Cellular:
Domicilio:
partamento: Ciudad:
Estado: Códi
o Postal: Condado:
pellido Materno:
Estado civil del paciente: Anular Divorciado Compañero domestico Viviendo juntos Casado Separados Soltero Viudo
Grupo
tnico:Nativo de Alaska o Indio Americano (indique abajo) Blanco/No-Hispano Afro-Americano Islas del Pacifico Asiático Hispano Otro
¿Tiene el paciente un médico de atención primaria? Sí No ¿El paciente es Veterano? Si No
Si el paciente es menor de 18 años, escribe el nombre del padre/
uardián: _______________________ _____________________
(Apellido de Padre/Guardián) (Nombre de Padre/Guardián)
ELEGIBILIDAD— TEXAS VACCINES FOR CHILDREN (TVFC)
YO DECLARO QUE EL PACIENTE:
INFORMACION DEL HOGAR /
PRECIOS PARA SERVICIOS DEL PROGRAMA TVFC
No tiene cobertura médica o aseguranza. (Uninsured) ¿Cuantas personas viven en el hogar? ______
Está inscrito en Medicaid: N
o
. de Medicaid_______________
Fecha de Elegibilidad :____/____/_____
Ingreso Mensual
Tarifa por Administrar
las vacunas (VFC)
Está inscrito en CHIP: N
o
. de CHIP:____________________
Fecha de Elegibilidad: ____/____/_____
$0 - $1,335 Sin Cargo
Nativo de Alaska o Indio Americano
(American Indian or Alaskan Native)
$1,336 - $2,025 $5 Cada Vacuna
Tiene Seguro Insuficiente: el seguro del paciente solamente cubre
ciertas vacunas. (Underinsured)
$2,026 - $2,715 $10 Cada Vacuna
Tiene Seguro Insuficiente: el paciente tiene seguro medico privado,
pero no cubre vacunas. (Underinsured)
$2,715+ $14 Cada Vacuna
ELEGIBILIDAD—ADULT SAFETY NET (ASN)—YO DECLARO QUE EL PACIENTE: PRECIO PARA SERVICIOS DEL PROGRAMA ASN
No tiene cobertura médica o aseguranza. (Uninsured) $20 Cada Vacuna
ELIGIBILIDAD—PRIVATE PAY — YO DECLARO QUE EL PACIENTE: PRECIO PARA SERVICIOS PRIVATE PAY
Tiene cobertura médica privada que cubre vacunas.
N
o
. de Póliza/Suscribidor:__________ N
o
. de Grupo:________
LOS PRECIOS Y SU DISPONIBILIDAD PUEDEN VARIAR.
SI NECESITA AYUDA, DIGALE A LA RECEPTIONISTA
ACUSE DE RECIBOS
Firmando esta solicitud, el paciente o apoderado legal están autorizando a CCHCS (iníciales en Ingles) o su representante legal, para someter una
solicitud de reembolso y recolectar pago por cualquier beneficio, servicio o asistencia que usted haya recibido. Según lo apropiado, el
paciente/padre/guardián, CCHCS (iníciales en Ingles), o su representante legal, someterán esta solicitud y recolectaran pago de cualquier
asegurador privado o grupo asegurador médico, Medicaid, Medicare o cualquier plan de salud que provea cobertura médica al paciente. A mi leal
saber y entender las declaraciones que he hecho, y mis respuestas a todas las preguntas son verdaderas y correctas. Me comprometo a dar al
personal que verifica la elegibilidad toda la información necesaria para comprobar mis declaraciones sobre la elegibilidad. Yo entiendo y acepto que
al proporcionar información falsa puede resultar en que yo no califique y que tenga que devolver el pago al programa
Yo entiendo que el departamento de Servicios de Salud del Condado de Collin crea, guarda y mantiene expedientes médicos y otra
información que describe mi salud, mi historial médico, síntomas, exámenes, resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos y planes de
tratamiento o cuidado médico en el futuro como parte de la provisión de servicios de salud. Me han proveído el Aviso de Practicas de
Privacidad que da una descripción completa de los usos y divulgaciones de cierta información médica. Yo entiendo que el Condado de Collin
reserva el derecho de cambiar el Aviso de Practicas de Privacidad con relación al uso y divulgación de información médica protegida. Yo
entiendo que tengo el derecho a solicitar una restricción acerca de cómo usar/divulgar mi información médica para realizar mi tratamiento,
pagos u operaciones de cuidado de salud, pero que no se le obliga al Condado de Collin a aceptar la solicitud para restricciones.
Nombre de la Persona quien completo
el formulario (igual a identificación)
Firma de la Persona quien
completo el formulario
Relacion con el Paciente Fecha
/ /
(PARA USO INTERNO) FOR OFFICE USE ONLY—VACCINES REQUESTED
P
RA USO INTERNO-FOR OFFICE USE ONLY-P
YMENT
DETAILS
PP
VACCINES
ASN
VACCINES
VFC
VACCINES
NFECTIOUS DISEASE SCREENING?
YES NO - DONE BY:
MEDICAL HM
PACKET: Y N
CLERK
NITIALS:
$___________TOTAL PAID BY CC CASH CHECK
