Fillable TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES IMMUNIZATION FIRST (Collin County Government)

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TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES IMMUNIZATION FIRST (Collin County Government)

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File type: PDF

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Client’s Date of Birth
Client’s Address Apartment # Telephone
City State Zip Code County
Upon completion, please fax or mail form to the DSHS ImmTrac Group or a registered Health-care provider.
Questions? (800) 252-9152 • (512) 776-7284 • Fax: (866) 624-0180 • www.ImmTrac.com ImmTrac FR/FM Stock No. EF11-12955
Texas Department of State Health Services • ImmTrac Group – MC 1946 • P.O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347 Revised 05/18/2012
ImmTrac, the Texas immunization registry, is a free service of the Texas Department of State Health Services. The
immunization registry is a secure and confidential service that consolidates and stores your immunization records. State law permits
the inclusion of immunization records for First Responders and their immediate family members (over 18 years of age) in the
Registry. With your consent, your immunization information will be included in ImmTrac and health care providers can access your
immunization history. A “First Responder” is defined as a public safety employee or volunteer whose duties include responding rapidly
to an emergency. An “immediate family member” is defined as a parent, spouse, child, or sibling who resides in the same household as
the First Responder. For a family member less than 18 years of age, a parent, legal guardian, or managing conservator may grant
consent for participation as an “ImmTrac child” by completing the Immunization Registry (ImmTrac) Consent Form (#C-7).
The Texas Department of State Health Services (DSHS) encourages your voluntary participation in the Texas immunization registry.
Request for Inclusion of First Responder or First Responder Family Member Immunization Information
and Release of Immunization Records to Authorized Entities
I understand that, by requesting inclusion below, I am authorizing release of my immunization information to DSHS and I
further understand that DSHS will include this information in the state’s central immunization registry (“ImmTrac”). Once in
ImmTrac, my immunization information may by law be accessed by a physician or other health care provider legally authorized to
administer vaccines, for treating me as a patient.
I understand that I may withdraw this request to include my immunization information in the ImmTrac Registry and my request
to release information from the Registry, at any time by written communication to the Texas Department of State Health Services,
ImmTrac Group – MC 1946, P.O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.
Please mark the appropriate box to indicate whether you are a First Responder or an Immediate Family Member.
I am a FIRST RESPONDER
I am an IMMEDIATE FAMILY MEMBER (over 18 years of age) of a First Responder
Client:
Printed Name
Date Signature
Privacy Notification: With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled to receive and
review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined to be incorrect. See http://www.dshs.state.tx.us for
more information on Privacy Notification. (Reference: Government Code, Section 552.021, 552.023, 559.003 and 559.004)
TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES
IMMUNIZATION
REGISTRY (ImmTrac)
FIRST
RESPONDER/FAMILY MEMBE
R
REQUEST FORM
For Clinic/Office Use
(Please print clearly)
Client’s Gender: Male Female
PROVIDERS REGISTERED WITH ImmTrac – Please enter client
information in ImmTrac and affirm that consent has been granted.
DO NOT fax to ImmTrac. Retain this form in your client’s record.
click to sign
signature
click to edit
(Favor de escribir claramente con letra de molde)
Apellido
del Cliente
Nombre
del Cliente
Segundo Nombre
del Cliente
/
/
Fecha de Nacimiento
del Cliente
Dirección
del Cliente
Apartamento # Teléfono
Ciudad Estado Código Postal Municipio
ImmTrac, el registro de inmunización de Texas, es un servicio gratuito del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas. El
registro de inmunización es un servicio seguro y confidencial que consolida y almacena su expediente de inmunización. La ley estatal
permite la inclusión de los expedientes de inmunización del personal de primera respuesta y sus familiares inmediatos (mayores de 18
años de edad) en el registro. Con su consentimiento, su información de inmunización se incluirá en ImmTrac y los profesionales de la
salud pueden acceder a su historial de vacunas. Al “personal de primera respuesta” se le define como empleados o voluntarios de
seguridad pública entre cuyos deberes está responder rápidamente a una emergencia. Un “familiar inmediato” se define como uno de los
padres, el cónyuge, el hijo o hija o hermano(a) que vive en la misma casa que el personal de primera respuesta. Para un familiar menor de
18 años de edad, uno de los padres, el tutor legal o el custodio administrador puede dar el consentimiento de participación como
“ImmTrac child,” llenando el Registro de Inmunización (ImmTrac) Formulario de Consentimiento (#C-7).
El Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS) le anima a que participe voluntariamente en el registro de inmunización de Texas.
Solicitud de inclusión de información de inmunización sobre personal de primera respuesta o un familiar del personal de
primera respuesta y consentimiento para dar a conocer el expediente de inmunización a las entidades autorizadas
Entiendo que, con mi solicitud a continuación, autorizó que se de a conocer mi información de inmunización al DSHS, y además
entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado (“ImmTrac”). Una vez que mi
información de inmunización esté en ImmTrac, puede ésta por ley ser accedida por médicos o otros profesionales de la salud legalmente
autorizados para administrar vacunas, para tratarme como paciente.
Entiendo que puedo retirar esta solicitud para incluir mi información de inmunización en el registro de ImmTrac y mi consentimiento
para dar a conocer mi información del registro, en cualquier momento mediante comunicación escrita a Texas Department of State
Health Services, ImmTrac Group – MC 1946, P.O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.
Marque la casilla correspondiente para indicar si es usted personal de primera respuesta o un familiar inmediato.
Soy PERSONAL DE PRIMERA RESPUESTA
Soy FAMILIAR INMEDIATO (mayor de 18 años de edad) de un empleado de primera respuesta
Con mi firma a continuación, SOLICITO la inclusión de mi información de inmunización en el registro de inmunización de Texas.
Cliente:
Nombre en letra de molde
_______________________ ________________________________________________________________________________
Fecha Firma
Notificación Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre
usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información
que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a http://www.dshs.state.tx.us para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección 552.021,
552.023, 559.003 y 559.004)
Al rellenarlo, mándelo por fax o correo postal al Grupo ImmTrac del DSHS o a un proveedor de salud inscrito.
¿Tiene preguntas? (800) 252-9152 • (512) 776-7284 • Fax: Fax: (866) 624-0180 • www.ImmTrac.com ImmTrac FR/FM Stock No. EF11-12955
Texas Department of State Health Services • ImmTrac Group – MC 1946 • P.O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347 Revised 05/18/2012
For Clinic/Office Use
DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS
REGISTRO DE INMUNIZACIÓN (IMMTRAC) FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO DE RETENCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE EL DESASTRE
PROVIDERS REGISTERED WITH ImmTrac – Please enter client
information in ImmTrac and affirm that consent has been granted.
DO NOT fax to ImmTrac. Retain this form in your client’s record.
Género: Masculino Femenino
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