Fillable SAF SP 1017 (Commonwealth of Massachusetts)

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SAF SP 1017 (Commonwealth of Massachusetts)

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File type: PDF

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FORMULARIO DE AUTODECLARACIÓN
Para personas desplazadas por huracanes que solicitan MassHealth
Complete este formulario si usted
• Se ha mudado a Massachusetts debido a la reciente devastación causada por los huracanes Harvey, Irma o María,
• Solicita MassHealth, y
• No tiene documentación debido a un desastre natural.
¡Importante! Intentaremos vericar la ciudadanía o el estado inmigratorio por medio de la comparación de datos.
Solamente pediremos vericación si no podemos comprobar por medio de la comparación de datos. Posiblemente aún
necesitemos prueba de ciudadanía o estado inmigratorio. Consulte el Folleto para el aliado para obtener más información
sobre cómo vericar datos.
Por favor, escriba claramente en imprenta y complete todas las secciones.
SECCIÓN A: Información del jefe del hogar o aliado
................................................................................... ................................................................................ .............
Apellido Nombre Inicial
.................................................................................. ................................................................
SSN (si lo tiene) Fecha de nacimiento
..................................................................................
Número de ID de aliado de MassHealth (si lo sabe):
Domicilio (donde está viviendo en Massachusetts)
...................................................................... ................................................................ ............. .........................
Calle Ciudad Estado Código postal
o
Sin domicilio. Nota: si usted marca esta casilla, debe dar una dirección postal.
Dirección postal (si es distinta del domicilio)
...................................................................... ................................................................ ............. .........................
Calle Ciudad Estado Código postal
..........................................................................................
Estado o territorio de EE. UU. de donde fue desplazado
Información importante sobre la elegibilidad para MassHealth
Usted debe ser residente de M
assachusetts para calicar para MassHealth. Usted no puede mantener la residencia en dos
estados. Usted no puede estar inscrito en Medicaid en más de un estado o territorio. Le informaremos a otros estados o
territorios que usted se ha inscrito en MassHealth.
Cuando usted completó una solicitud para MassHealth, nos dio información sobre ingresos, bienes, empleo, seguro de
salud, composición del hogar, declaración de impuestos, residencia y estado de encarcelamiento, entre otras cosas. Al
rmar este formulario, usted nos está diciendo que no puede dar documentos de vericación (excepto con respecto a
ciudadanía y estado inmigratorio) debido a un desastre natural y que la información que brindó en su solicitud a MassHealth
es correcta y está completa.
Si necesita informar sobre cambios o actualizar su solicitud, usted debe comunicarse con nosotros dentro de los 10 días
del cambio.
SAF (SP) (Rev. 10/17)
SECCIÓN B: Esta declaración jurada corresponde a la(s) siguiente(s) persona(s):
Si hay más de seis personas en su hogar que requieran vericación, excepto ciudadanía o estado inmigratorio, haga una
copia de las páginas de información en blanco de la Sección B y complete la información requerida.
.......................................................................................... ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
.......................................................................................... ..........................................................................................
SECCIÓN C: Firma
Certico bajo pena de perjurio que la información en mi solicitud y en este formulario es correcta y está completa a mi leal
saber y entender.
................................................................................. ...................................................................... ..........................
Firma del solicitante o del representante autorizado Nombre en letra de imprenta Fecha
Si está presentando este formulario para otra persona, usted debe completar un Formulario de designación de
representante autorizado (ARD) y enviarlo con este formulario. Si usted necesita un formulario ARD, llame al Servicio al
cliente de MassHealth o visite www.mass.gov/eohhs/consumer/insurance/masshealth-member-library/member-forms.html
para descargar un formulario.
o
Marque aquí si usted es un Representante autorizado
Envíe a: Health Insurance Processing Center
P.O. Box 4405
Taunton, MA 02780
O
Por fax al: 1-857-323-8300
El Servicio al cliente de MassHealth ha dedicado una línea telefónica especial para las personas desplazadas por
huracanes que solicitan MassHealth: 1-844-748-3928 (TTY: 1-800-497-4648 para personas sordas, con dificultad auditiva
o discapacidad del habla).
Nombre completo del integrante del hogar al que
se le solicitó que presente vericaciones (en letra
de imprenta)
Nombre completo del integrante del hogar al que
se le solicitó que presente vericaciones (en letra
de imprenta)
Nombre completo del integrante del hogar al que
se le solicitó que presente vericaciones (en letra
de imprenta)
Nombre completo del integrante del hogar al que
se le solicitó que presente vericaciones (en letra
de imprenta)
Nombre completo del integrante del hogar al que
se le solicitó que presente vericaciones (en letra
de imprenta)
Nombre completo del integrante del hogar al que
se le solicitó que presente vericaciones (en letra
de imprenta)
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