REJIS PAPA ADOPTIF NAN FLORIDA
DEKLARASYON PATÈNITE
LI BYEN enfòmasyon ki sou do fòm sa a. TANPRI TAPE OSWA EKRI KLÈ AN LÈT DETACHE.
Pati 1 ENFÒMASYON SOU PAPA ADOPTIF LA (MOUN KI ANREJISTRE A) POU YO ENKLI NAN REJIS PAPA ADOPTIF LA
NON KONPLÈ
PAPA A
PRENON
DEZYÈM PRENON
NON FANMI AK SIFIKS DAT NESANS
ADRÈS KOTE LI RETE (RI AK APATMAN)
VIL ETA ZIP
KÒD
LÒT ADRÈS (AK APATMAN), SI SA APLIKAB
VIL ETA
ZIP KÒD
TELEFÒN LAJOUNEN (AK TOUT AREYA KÒD) NIMEWO SELILÈ
FAKS
TANPRI BAY YON DESKRIPSYON PAPA A
Pati 2 ENFÒMASYON SOU KONSEPSYON AN
DAT KONSEPSYON AN (MWA, JOU, ANE)
KOTE KONSEPSYON AN TE FÈT (Enkli, anplis de lòt bagay, vil ak eta a)
Pati 3 DEZIYASYON AJAN/REPREZANTAN Pou yo fè w konnen lè yon adopsyon pral fèt, ou DWE bay adrès ou. Adrès sa a pa kapab yon bwat postal. Si ou vle, ou gen dwa deziyen
yon lòt moun kòm ajan oswa reprezantan pou resevwa notifikasyon sou zafè pwosede tèminezon dwa paran, epi/oswa adopsyon, pou sa ki konsène manman ak timoun ki sou fòm sa
a. Ajan oswa reprezantan sa a DWE siyen akseptasyon deziyasyon ki anba a pou li kapab resevwa notifikasyon oswa sèvis pwosesis.
NON KONPLÈ AJAN
OSWA REPREZANTAN
AN AN LÈT DETACHE
PRENON
DEZYÈM
PRENON
NON FANMI SIFIKS
ADRÈS KOTE LI RETE (RI AK APATMAN)
VIL ETA ZIP
KÒD
SIYATI AJAN AN OSWA REPREZANTAN AN
TELEFÒN LAJOUNEN (AK TOUT AREYA KÒD)
NIMEWO
SELILÈ
FAKS
Pati 4 ENFÒMASYON SOU MANMAN AN (Si ou pa konnen dat nesans lan, bay apeprè laj manman an)
NON KONPLÈ
MANMAN AN
PRENON
DEZYÈM PRENON
NON JENN FI, SI OU KONEN LI, OSWA
NON FANMI LEGAL
DAT NESANS
ADRÈS KOTE LI RETE (RI AK APATMAN)
VIL ETA ZIP
KÒD
TANPRI BAY DESKRIPSYON FIZIK MANMAN AN
Pati 5 ENFÒMASYON SOU TIMOUN NAN (Si ou pa konnen dat nesans ekzak la, bay yon estimasyon dat la OSWA dat ou panse akouchman an pral fèt si timoun
nan poko fèt).
NON KONPLÈ
TIMOUN NAN
PRENON
DEZYÈM PRENON
NON FANMI AK SIFIKS
SÈKS
DAT NESANS
VIL KOTE TIMOUN NAN FÈT
KONTE KOTE
TIMOUN NAN FÈT
ETA KOTE TIMOUN NAN FÈT
FRÈ POU RANPLI EPI METE DEKLARASYON PATÈNITE A NAN REJIS PAPA ADOPTIF NAN FLORIDA
Ou dwe voye chèk oswa "money order" a bay
Vital Statistics
an dola ameriken (PA VOYE LAJAN KACH)
$9
REKONESANS PAPA ADOPTIF LA
Bay enfòmasyon ki pa vre pou fè sa ki pa sa se yon krim twazyèm degre ki pini selon tèm ak kondisyon Estati Florid yo
Mwen sèmante, selon sa mwen konnen ak sa mwen kwè, mwen se papa biyolojik timoun mwen
nonmen anlè a epi mwen dakò pou pase tès ADN, si yo mande mwen, jan lalwa di a. Mwen konprann
y ap antre enfòmasyon sa a nan Rejis Papa adoptif Florid la epi lè mwen fè deklarasyon sa a mwen
konfime volonte ak entansyon mwen genyen pou bay timoun mwen nonmen anlè a sipò jan lalwa
mande li a.
_______________________________________________________________________________________
NON PAPA ADOPTIF LA AN LÈT DETACHE
_______________________________________________________________________________________
SIYATI PAPA ADOPTIF LA
Yo konnen li pèsonèlman oswa
Li bay
yon pyès idantite
Tip pyès idantite li bay la
Eta ___________________________ Konte ________________________________
Anrejistre epi sèmante devan mwen __________ ________________, 20 ________
________________________________________________________________________________________
NON NOTÈ A AN LÈT DETACHE
________________________________________________________________________________________
SIYATI NOTÈ A
(Mete so Notè a la)
DH 1965 (Rev. 7/05))
Print Form
Clear Form
DH 1965 (Rev. 7/05))
ENFÒMASYON ENPÒTAN KI KONSÈNE
REJIS PAPA ADOPTIF FLORID LA - DEKLARASYON PATÈNITE
ORIJIN AK BI Seksyon 63.054 Estati Laflorid te mete sou pye Rejis Papa Adoptif Laflorid la nan Biwo Estatistik Vital (OVS) Depatman Sante Nan
Florida (DOH). Bi rejis sa a se pèmèt yon nèg ki deklare li se papa biyolojik yon timoun pou li afime patènite li, san sa pa depann de manman an,
epi prezève dwa li antan paran. Rejis sa a kapab tou aksele re adopsyon timoun lè papa pa vl e pran responsabilite yo. Nan kad dispozisyon sa a,
"rejistran" (moun ki anrejistre a) vle di "papa biyolojik ki pa marye". Enfòmasyon nou bay la pa ranplase konsèy legal. Si yon papa biyolojik ki pa
marye pa fè sa ki posib pou etabli yon relasyon ak pitit li, li gen dwa pèdi tout dwa li genyen antan paran, oswa pifò ladan yo , si li pa pran mezi
legal byen vit pou montre enterè li nan timoun nan.
Yo sipoze yon nèg se papa biyolojik la si:
Yo te konsevwa minè a oswa minè a te fèt pandan papa a te marye ak manman an;
Minè a se pitit li pa adopsyon;
Yon pwosede nan tribinal pwouve li se papa minè a;
Li te siyen yon deklarasyon patènite sou sèman kote li te rekonèt li se papa timoun nan ansanm ak manman an nan lopital la lè timoun
nan te fèt oswa li te siyen yon rekonesans patènite ansanm ak manman an bò kote Biwo Leta Estatistik Vital la; toude dokiman sa yo
konstitye etablisman patènite jan seksyon 742.10 Estati Florid yo di li a.
Enfòmasyon nou bay la pa ranplase konsèy legal. Keksyon sou patènite, sipozisyon patènite, oswa dwa ak responsabilite yon paran, dwe al jwenn
yon avoka.
ENFÒMASYON POU RANPLI FÒM DEKLARASYON PATÈNITE A - Tape oswa ekri klèman an lèt detache. Fòm sa a DWE siyen sou sèman.
Tout enfòmasyon nan Pati 1 ki konsène papa a obligatwa. Pa kite ankenn nan espas yo vid.
Ranpli Pati 2, 4 ak 5 jan ou kapab. Si ou pa konnen youn nan bagay yo, kite espas la vid. Non timoun nan, dat nesans li, kote li fèt, ak non
jènfi manman an enpòtan anpil pou fè yon koneksyon ant Deklarasyon Patènite a ak timoun ki konsène a. Toutotan enfòmasyon ou bay la pi
konplè, se toutotan rejis patènite a ap pi efikas. Si ou pa konn non jenn fi manman an men ou konn non fanmi legal li, tanpri bay non fanmi
legal la epi presize non ou bay la se non fanmi legal la. Si ou deziyen yon ajan/reprezantan pou aji onon w, ajan oswa reprezantan sa a DWE
siyen yon akseptasyon deziyasyon alekri, pou yo kapab resevwa notifikasyon oswa pwosesi sèvis la.
Ou dwe siyen Deklarasyon Patènite a nenpòt kilè anvan nesans la MEN ou pa ka siyen deklarasyon patènite a apre dat yo siyen yon
petisyon pou anile dwa parantal yo.
Lè li siyen deklarasyon patènite sa a, rejistran an bay konsantman li pou li sibi yon tès ADN lè youn nan pati yo, rejistran an oswa antite
adopsyon an mande li, pou sa ki konsène timoun yo mansyone nan deklarasyon patènite a.
Rejistran an gen dwa, nenpòt kilè anvan nesans timoun li deklare ki se pitit li a, anile deklarasyon patènite li a devan yon notè, epi lè li
siyen anilasyon sa a, deklarasyon patènite a pa p valid ankò. Yon fòm Mizajou Deklarasyon Patènite disponib pou sa.
Si tribinal deklare rejistran an se pa papa minè a, tribinal la gen dwa bay depatman an lòd pou retire non rejistran an nan rejis la.
Se obligasyon rejistran an, oswa ajan li oswa reprezantan li, pou li bay notifikasyon epi mete ajou enfòmasyon ki nan rejis OVS la si gen
chanjman nan yon adrès oswa chanjman nan deziyasyon yon ajan oswa yon reprezantan. Yon fòm Mizajou Deklarasyon Patènite disponib
pou sa.
OVS ap avèti rejistran an, alekri, lè li resevwa yon Deklarasyon Patènite OSWA yon Anilasyon li siyen sou yon fòm Mizajou Deklarasyon
Patènite.
Dapre s. 63.541 Estati Florid, enfòmasyon ki nan rejis la konfidansyèl epi se moun sila yo sèlman ki gen dwa jwenn li:
a) Yon antite adopsyon ki an rapò ak planifikasyon adopsyon yon timoun.
b) Papa biyolojik ki pa marye a, apre li resevwa yon demann
notarye.
c) Tribinal, apre li fin bay yon lòd ki konsène yon moun ki fè yon petisyon epi k ap aji "pro se" nan yon aksyon nan chapit
sa a.
Lwa Florid egzije yon frè $9 pou siyen epi ajoute yon deklarasyon patènite nan rejis la. Tanpri ekri yon chèk oswa "money orde r" bay
Estatistik Vital. PA VOYE LAJAN KACH. Lwa Florid mande $15 kòm frè sèvis anplis pou chèk yo pa onore.
Voye Deklarasyon Patènite a pa lapòs ak peman ou bay VITAL STATISTICS, P.O. BOX 210, Jacksonville, FL 32231 0042
http://www.doh.state.fl.us/planning_eval/vital_statistics/Putative,.htm
***********************************************************************************************************************
POU BIWO ESTATISTIK VITAL YO SÈLMAN
NON TIMOUN NAN
PRENON
DEZYÈM PRENON
NON FANMI SIFIKS
DAT NESANS (MM/JJ/AAAA) NIMEWO DOSYE LETA
Avètisman Akseptasyon Anrejistreman voye bay rejistran an ak dat nou voye li a:
Dat nou resevwa anilasyon an:
Avètisman Akseptasyon Anilasyon voye bay rejistran an ak dat nou voye li a:
Avètisman Anilasyon Dwa Paran - Dat nou resevwa li a: