REGISTRO DE PADRES PUTATIVOS DE LA FLORIDAREGISTRO DE PADRES PUTATIVOS DE LA FLORIDA
ACTUALIZACIÓN A LA RECLAMACIÓN DE PATERNIDADACTUALIZACIÓN A LA RECLAMACIÓN DE PATERNIDAD
LEA EL FORMULARIO ANTES DE COMPLETARLO - ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA CLARAMENTE LEA EL FORMULARIO ANTES DE COMPLETARLO - ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA CLARAMENTE
ESTE FORMULARIO PUEDE UTILIZARSE PARA ACTUALIZAR LA INFORMACIÓN DEL INSCRITO o AGENTE/REPRESENTANTE O PARA PRESENTAR UNA REVOCACIÓN. IDENTIFIQUE EL
PROPÓSITO DE LA ACTUALIZACIÓN MARCANDO LA CASILLA CORRESPONDIENTE. LAS PARTES 1 Y 3 DE ESTE FORMULARIO DEBEN COMPLETARSE SIN IMPORTAR CUÁL SEA EL PROPÓSITO
DE LA SOLICITUD. ESTA INFORMACIÓN ES NECESARIA PARA PODER LOCALIZAR EL REGISTRO INICIAL
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PROPÓSITO DE LA ACTUALIZACIÓN MARCANDO LA CASILLA CORRESPONDIENTE. LAS PARTES 1 Y 3 DE ESTE FORMULARIO DEBEN COMPLETARSE SIN IMPORTAR CUÁL SEA EL PROPÓSITO
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Cambio a la información de padre putativo (Inscrito) Cambio a la información del agente/representante Revocación Cambio a la información del agente/representante Revocación
Parte 1: INFORMACIÓN DEL PADRE PUTATIVO (INSCRITO)
NOMBRE
COMPLETO DEL
INSCRITO:
NOMBRE
COMPLETO DEL
INSCRITO:
PRIMERO SEGUNDO
CUALQUIER SUFIJO)
APELLIDO (INCLUYA FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE
NACIMIENTO
INFORMACIÓN DE
LA DIRECCIÓN QUE
FIGURA
ACTUALMENTE EN
EL REGISTRO:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (Y
APARTAMENTO)
CIUDAD ESTADO
CÓDIGO POSTAL
INFORMACIÓN DE
LA NUEVA
DIRECCIÓN:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (Y
APARTAMENTO)
CIUDAD ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DESCRIPCI
Ó
N F
Í
SICA DEL PADRE
Parte 2: DESIGNACIÓN DE AGENTE/REPRESENTANTE Para recibir una notificación de adopción en trámite, DEBE proporcionar información de su dirección. Esta
dirección no puede ser una casilla de correos. Si lo desea, puede designar a otra persona como agente o representante para que reciba notificación de cualquier
procedimiento legal de cancelación de derechos de paternidad y/o adopción que se presente relacionado con la madre y el niño nombrados en este formulario.
Dicho agente o representante DE BE firmar la aceptación de designación que se encuentra más abajo para recibir notificación de procesos legales.
INFORMACIÓN DEL
AGENTE QUE FIGURA
ACTUALMENTE EN EL
REGISTRO:
PRIMERO SEGUNDO
APELLIDO (INCLUYA
CUALQUIER SUFIJO)
FECHA DE
NACIMIENTO
NOMBRE COMPLETO
DEL
AGENTE NUEVO:
DIRECCIÓN QUE
FIGURA
ACTUALMENTE EN EL
REGISTRO:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (Y
APARTAMENTO)
CIUDAD ESTADO
CÓDIGO POSTAL
INFORMACIÓN DE LA
NUEVA
DIRECCIÓN:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (Y
APARTAMENTO)
CIUDAD ESTADO
CÓDIGO POSTAL
FIRMA DEL AGENTE O REPRESENTANTE
Parte 3: Información de la madre / niño
NOMBRE COMPLETO DE LA
MADRE:
PRIMERO SEGUNDO
APELLIDO DE SOLTERA o
LEGAL, SI SE CONOCE
FECHA DE
NACIMIENTO
DIRECCIÓN QUE FIGURA
ACTUALMENTE EN EL
REGISTRO:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (Y
DEPARTAMENTO)
CIUDAD ESTADO
CÓDIGO POSTAL
INFORMACIÓN DE LA
DIRECCIÓN
NUEVA :
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (Y
DEPARTAMENTO)
CIUDAD ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NOMBRE COMPLETO DEL
NIÑO:
PRIMERO SEGUNDO
APELLIDO (INCLUYA SUFIJO)
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO DEL
NIÑO
CIUDAD DE NACIMIENTO DEL
NIÑO
CONDADO DE NACIMIENTO
DEL NIÑO
ESTADO DE NACIMIENTO DEL NIÑO
DESCRIPCI
Ó
N F
Í
SICA DE LA MADRE
Parte 4: INFORMACIÓN DE LA CONCEPCIÓN
FECHA DE CONCEPCIÓN (MES, DÍA, AÑO) LUGAR DE CONCEPCIÓN (DEBE INCLUIR LA CIUDAD Y EL ESTADO, ENTRE OTROS DATOS)
Parte 5: Proporcionar información falsa para fines fraudulentos es un delito grave punible por los términos y condiciones establecidos en los Estatutos de la Florida
FIRMA DEL SOLICITANTE
Inscrito
Agente/
Representante
FIRMADO EL
Parte 6 REVOCACIÓN DE LA RECLAMACIÓN DE PATERNIDAD DEL PADRE
Esta declaración jurada se presenta a fin de revocar la reclamación de paternidad anteriormente presentada por mí.
Por la presente declaro, según mi leal saber y entender, que el nacimiento mencionado más arriba no se produjo.
Entiendo que una vez recibida esta revocación, la reclamación de paternidad presentada anteriormente por mí y
archivada en la Oficina de Registros Demográficos del Estado, Departamento de Salud de la Florida, quedará sin
efecto ni valor.
_____________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL INSCRITO EN LETRA DE IMPRENTA
_____________________________________________________________________________________
FIRMA DEL INSCRITO
De mi conocimiento o Documento de
Identidad presentado
Tipo de identificación presentada
Estado de ___________________________ Condado de ________________________________
Firmado y jurado en mi presencia el día __________ de _________ de 20 ________
__________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL NOTARIO EN LETRA DE IMPRENTA
___________________________________________ ______________________________________
FIRMA DEL NOTARIO
(Coloque el sello del notario aquí)
Enviar por correo a Vital Statistics, P. O. Box 210, Jacksonville, Florida 32231-0042
http://www.doh.state.fl.us/planning_eval/vital_statistics/Putative.htm
DH 1964 (Rev. 7/05)
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