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PROCURATION POUR LE RETRAIT DE DIPLOME (Institut National des Sciences Appliquées de Rouen)

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Je soussigné (nom – prénom) : ....................................................................................
Né(e) le : ................................................... à ...............................................................
Donne procuration à .....................................................................................................
Pour retirer mon original de Diplôme
Ingénieur Master Mastère Spécialisé Doctorat
Spécialité : ....................................................................................................................
Année
d'obtention: ......................................................................................................................
.
Fait à , le
Signature :
Pièces à joindre :
• Photocopie de la
pièce d’identité du diplômé
• Photocopie de la pièce d'identité de la personne ayant procuration
La personne ayant procuration doit avoir sa pièce d'identité le jour du retrait du diplôme
PROCURATION POUR LE RETRAIT DE DIPLOME
à remettre à la personne venant ret
irer le ou les diplôme(s)
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