Fillable Nytt lkemedel Ny lkemedelsfrpackning

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Nytt lkemedel Ny lkemedelsfrpackning Form

Use Fill to complete blank online OTHERS pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Nytt lkemedel Ny lkemedelsfrpackning

On average this form takes 47 minutes to complete

The Nytt lkemedel Ny lkemedelsfrpackning form is 6 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 25 check-boxes
  • 178 other fields

Country of origin: OTHERS
File type: PDF

BROWSE OTHERS FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
1 (6)
ANSÖKAN
- om att ingå i läkemedelsförmånerna
samt om pris på läkemedel
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Typ av ansökan
□ Nytt läkemedel □ Ny läkemedelsförpackning
□ Tillfällig subvention □ Prissänkning
□ Ny beredningsform □ Prishöjning
□ Ny styrka □ Utträde ur förmånssystemet
Typ av läkemedel
□ Originalläkemedel □ Parallellimporterat
□ Generika □ Parallelldistribuerat
□ Licenspreparat □ Lagerberedning □ Särläkemedel
Företagets namn och adress
Kontaktpersoners namn, telefon, faxnummer och e-post
Kalkylerad omsättning
Kalkylerad omsättning vid fullskaleförs. SEK AIP
Licensförskrivning
Licensförskrivning förekommer
Ja Nej
Licenspris SEK AIP
Omsättning SEK AIP
Antal sidor i ansökan
Antal
Produkt och aktuella förpackningar
Tillfällig subvention
Prissänkning/prishöjning
Utträde
Bilagor
□ Produktresumé □ Godkännande, Läkemedelsverket/EMA
□ Hälsoekonomisk utvärdering □ Varunummer från Nordic Number Office
□ Nationell prisjämförelse □ Motivering till prishöjning
□ Marknadsprognos □ Övrig dokumentation
□ Utredningsprotokoll, Läkemedelsverket / EMA
2 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Produkt och aktuella förpackningar
Läkemedlets namn
NPL-id
NPL-förpackningsid
Varunr.
Form, styrka och förpackning
Begärt AIP
Begärt
AUP
Pris per st,
ml, mg AIP
3 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Tillfällig subvention
Avser subvention för ett godkänt läkemedel som tidigare sålts som licensläkemedel eller som ersätter ett
licensläkemedel som har ingått i läkemedelsförmånerna. TLV kan bevilja tillfällig subvention under den tid som
TLV handlägger ansökan om pris och subvention för det godkända läkemedlet. Vid en ansökan om tillfällig
subvention för ett läkemedel ska även en ansökan om subvention för läkemedlet enligt 15 § lagen (2002:160) om
läkemedelsförmåner m.m. skickas till TLV.
Ange diarienummer för er ansökan enligt 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. om sådant finns:
Gäller ansökan om tillfällig subvention samtliga förpackningar och samma begärda pris som i ansökan enligt 15 §
lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.?
Ja Nej (vid nej besvaras även nästa fråga)
Ange vilka förpackningar som ansökan om tillfällig subvention avser, begärt AIP och AUP, varunummer samt
NPL-id och NPL-förpackningsid om detta är känt. Observera att priset inte får överstiga begärt pris i er ansökan
enligt 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.
NPL-id
NPL-förpackningsid
Varunr.
Form, styrka och förpackning
Begärt AIP
Begärt
AUP
Pris per st,
ml, mg AIP
Vilken ATC-kod har läkemedlet?
Vilken/vilka aktiva substanser innehåller läkemedlet?
Har detta läkemedel tidigare förskrivits på licens?
Ja Nej
Kan något licensläkemedel (detta eller annat licensläkemedel) ersättas av detta godkända läkemedel?
Ja Nej
(om ja, ange vilket/vilka licensläkemedel)
4 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Prissänkning/prishöjning
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
5 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Utträde
NPL-id
NPL-förpackningsid
Varunr.
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
6 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Eftergift av sekretess gentemot Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
□ Företaget samtycker till att TLV till SKL lämnar ut de delar av företagets ansökan,
bilagor, kompletteringar och annan information i ärendet som TLV bedömer är
nödvändiga för att SKL ska kunna delta vid landstings överläggningar med TLV
enligt 9 § förmånslagen. TLV ger materialet till SKL:s utsedda representant, som
skriftligen dessförinnan har försäkrat att uppgifterna inte kommer att användas i
annat syfte än att delta vid överläggning och att uppgifterna inte kommer lämnas
till annan inom eller utanför SKL.
Information: Landstingen har rätt att överlägga med TLV enligt 9 § lagen
(2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.(förmånslagen). Det är frivilligt för
företaget att kryssa i rutan och är inte en förutsättning för att TLV ska behandla
ansökan.
Underskrift
…………………………….. …………………………………………………………………
(Datum) (Namnteckning)
…………………………………………………………………
(Namnförtydligande)
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Nytt lkemedel Ny lkemedelsfrpackning

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 2 September 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document