1 (6)
ANSÖKAN
- om att ingå i läkemedelsförmånerna
samt om pris på läkemedel
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Typ av ansökan
Nytt läkemedel Ny läkemedelsförpackning
Tillfällig subvention Prissänkning
Ny beredningsform Prishöjning
Ny styrka Utträde ur förmånssystemet
Typ av läkemedel
Originalläkemedel Parallellimporterat
Generika Parallelldistribuerat
Licenspreparat Lagerberedning Särläkemedel
Företagets namn och adress
Kontaktpersoners namn, telefon, faxnummer och e-post
Kalkylerad omsättning
Kalkylerad omsättning vid fullskaleförs. SEK AIP
Licensförskrivning
Licensförskrivning förekommer
Ja Nej
Licenspris SEK AIP
Omsättning SEK AIP
Antal sidor i ansökan
Antal
Produkt och aktuella förpackningar
Tillfällig subvention
Prissänkning/prishöjning
Utträde
Bilagor
Produktresumé Godkännande, Läkemedelsverket/EMA
Hälsoekonomisk utvärdering Varunummer från Nordic Number Office
Nationell prisjämförelse Motivering till prishöjning
Marknadsprognos Övrig dokumentation
Utredningsprotokoll, Läkemedelsverket / EMA
2 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Produkt och aktuella förpackningar
Läkemedlets namn
NPL-id
NPL-förpackningsid
Varunr.
Form, styrka och förpackning
Begärt AIP
Begärt
AUP
Pris per st,
ml, mg AIP
3 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Tillfällig subvention
Avser subvention för ett godkänt läkemedel som tidigare sålts som licensläkemedel eller som ersätter ett
licensläkemedel som har ingått i läkemedelsförmånerna. TLV kan bevilja tillfällig subvention under den tid som
TLV handlägger ansökan om pris och subvention för det godkända läkemedlet. Vid en ansökan om tillfällig
subvention för ett läkemedel ska även en ansökan om subvention för läkemedlet enligt 15 § lagen (2002:160) om
läkemedelsförmåner m.m. skickas till TLV.
Ange diarienummer för er ansökan enligt 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. om sådant finns:
Gäller ansökan om tillfällig subvention samtliga förpackningar och samma begärda pris som i ansökan enligt 15 §
lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.?
Ja Nej (vid nej besvaras även nästa fråga)
Ange vilka förpackningar som ansökan om tillfällig subvention avser, begärt AIP och AUP, varunummer samt
NPL-id och NPL-förpackningsid om detta är känt. Observera att priset inte får överstiga begärt pris i er ansökan
enligt 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.
NPL-id
NPL-förpackningsid
Varunr.
Form, styrka och förpackning
Begärt AIP
Begärt
AUP
Pris per st,
ml, mg AIP
Vilken ATC-kod har läkemedlet?
Vilken/vilka aktiva substanser innehåller läkemedlet?
Har detta läkemedel tidigare förskrivits på licens?
Ja Nej
Kan något licensläkemedel (detta eller annat licensläkemedel) ersättas av detta godkända läkemedel?
Ja Nej
(om ja, ange vilket/vilka licensläkemedel)
4 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Prissänkning/prishöjning
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
NPL-förpackningsid
Varunummer
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
Gällande AIP
Begärt AIP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
Gällande AUP
Begärt AUP
Förändring, kr
Förändring, %
Försäljning, antal
Försäljning, antal
Prisändr.effekt, kr
5 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Utträde
NPL-id
NPL-förpackningsid
Varunr.
Läkemedlets namn, form, styrka och förpackning
6 (6)
Insändes till: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Box 225 20
104 22 Stockholm
Eftergift av sekretess gentemot Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Företaget samtycker till att TLV till SKL lämnar ut de delar av företagets ansökan,
bilagor, kompletteringar och annan information i ärendet som TLV bedömer är
nödvändiga för att SKL ska kunna delta vid landstings överläggningar med TLV
enligt 9 § förmånslagen. TLV ger materialet till SKL:s utsedda representant, som
skriftligen dessförinnan har försäkrat att uppgifterna inte kommer att användas i
annat syfte än att delta vid överläggning och att uppgifterna inte kommer lämnas
till annan inom eller utanför SKL.
Information: Landstingen har rätt att överlägga med TLV enligt 9 § lagen
(2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.(förmånslagen). Det är frivilligt för
företaget att kryssa i rutan och är inte en förutsättning för att TLV ska behandla
ansökan.
Underskrift
…………………………….. …………………………………………………………………
(Datum) (Namnteckning)
…………………………………………………………………
(Namnförtydligande)
Chrome Web Store
It looks like you haven't installed the Fill Chrome Extension Add to Chrome