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NECESITA UN ACTA DE NACIMIENTO? (HSA)

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HSA 884-2S Revised 12/23/2019
¿NECESITA UN ACTA DE NACIMIENTO?
SOLICITUD PARA UNA COPIA CERTIFICADA DE SU ACTA DE NACIMIENTO
Por favor lea las instrucciones antes de completar la solicitud.
1. Debe de llenar una solicitud por cada persona de quien pida un acta de nacimiento.
2. Una Copia Autorizada del acta de nacimiento establecerá la identidad del registrante. Una Copia Informacional
contiene la misma información, pero no podrá establecer la identidad del registrante. La ley de California permite que
solo personas específicas reciban copias autorizadas del acta de nacimiento; estas personas son identificadas en la
solicitud. Las demás personas recibirán una Copia Informacional que lleva las palabras “Informational, Not a Valid
Document to Establish Identity” (“Informacional, no es documento valido para establecer identidad”).
3. En la parte de arriba de la solicitud, marque si está pidiendo una Copia Autorizada o una Copia Informacional. Si
pide una Copia Informacional, no es necesario llenar y firmar la Declaración Bajo Juramento. Solo llene la primera
pagina.
4. Llene la sección que pide la Información del Solicitante con su nombre en letra de molde y su firma donde se le
indique. Llene la sección que pide la Información del Acta de Nacimiento, completándola lo mas que pueda.
Asegúrese de dar el nombre completo del registrante. Si la información que usted da está incompleta o incorrecta,
no podremos encontrar el registro. Si ha sido adoptado, por favor haga su solicitud con el nombre de adopción.
(Si está solicitando una copia del acta original que fue sellada, necesita solicitarla a la Oficina de Registros Estatal
con una orden de la Corte ordenando abrir el registro sellado.)
5. DECLARACIÓN BAJO JURAMENTO:
Para obtener una Copia Autorizada (la cual es necesaria para obtener una licencia de conducir, pasaporte, número
de Seguro Social, etc.) debe de llenar la parte de arriba de la solicitud, identificando su parentesco con el registrante,
y debe de firmar la declaración bajo juramento adjunta.
Si entrega la solicitud en persona, debe de firmar la Declaración Bajo Juramento en presencia de un representante
de la Oficina de Registros. Si envía la solicitud por correo, esta debe ser notarizada. (Puede encontrar Notarios
Públicos en el directorio telefónico, o puede comunicarse con su institución bancaria.) Si envía la solicitud para
obtener una Copia Autorizada sin ser notarizada, se le regresará sin procesar. Agencias de policía y agencias de
gobierno al nivel local y estatal son libres de este requisito.
NOTE: Solamente se necesita una Declaración Bajo Juramento si pide varios certificados a la vez; pero la
declaración debe de incluir todos los nombres de las personas de quienes pidan los certificados autorizados, y
también debe de incluir su parentesco con estas mismas.
6. Envíe $28.00 (efectivo, cheques o giro postal solamente) por cada Copia Autorizada o Informacional
solicitada. Indique el número de copias que esté pidiendo, e incluya pago suficiente con la solicitud en forma de
cheque personal, giro postal, o bancario (giro internacional para pedidos fuera del país) a nombre de HSA Vital
Statistics.
Entregue esta solicitud, declaración bajo juramento, y el pago en forma de efectivo, cheque personal, o giro postal a:
En persona: Por correo notarizada:
Office of Vital Records Office of Vital Records
1430 Freedom Boulevard, Suite A P.O. Box 962
Watsonville CA 95076 Santa Cruz CA 95061
Asegúrese de que la solicitud lleve la información correcta de su domicilio.
Para mas información llame al (831) 763-8430, o correo electrónico: vitalstats@santacruzcounty.us.
Horario: 9:00 a.m. - 4:00 p.m., Lunes a Viernes.
Para nacimientos antes del 2018, comuníquese con la oficina de County Recorder, 701 Ocean Street #230,
Santa Cruz CA 95060; Tel. (831) 454-2800
http://www.co.santa-cruz.ca.us/rcd/recorders/birth&death/maincertificates.htm
Si han pasado mas de seis semanas del nacimiento, puede solicitar el acta por medio de la Internet al:
www.vitalchek.com, utilizando su tarjeta de crédito con un costo adicional de aproximadamente $13.00.
HSA 884-2S Revised 12/23/2019
SOLICITUD PARA UNA COPIA CERTIFICADA DE SU ACTA DE NACIMIENTO
Oficina de Registros Vitales del Condado de Santa Cruz
Lea las instrucciones antes de completar la solicitud
Por favor indique si prefiere una Copia Certificada Autorizada o una Copia Informacional Certificada.
❑ Prefiero una Copia Autorizada del Acta identificada en el
formulario de la solicitud. Para poder obtener una copia
autorizada, debe indicar la relación que tiene con la persona
que está indicada en la siguiente lista, y completar la
declaración bajo juramento (véase al dorso). Si solicita por
correo, su declaración tiene que ser notarizada.
❑ Prefiero una Copia Informacional del Acta identificada en el
formulario de la solicitud. No se requiere que seleccione de la
siguiente lista para recibir una Copia Informacional, y no sé
requiere declaración bajo juramento. Solamente llene la
“información del solicitante” e “información del acta de
nacimiento.”
Yo soy:
❑ El padre / madre o representante legal del registrado.
❑ Algún hijo, abuelo, nieto, hermano, esposo o compañero doméstico del registrado.
❑ Cualquier persona que tenga el derecho de recibir los registros como resultado de una orden de la corte, o un abogado o agencia
de adopción que este buscando el registro de nacimiento para poder satisfacer los requisitos de la sección 3120 o 7603 de la Ley
Familiar.
❑ Algún miembro de la agencia de policía o algún representante de otra agencia gubernamental, como es estipulado por la ley, quien
esté convocando asuntos oficiales.
❑ Un abogado representando al registrado o el estado de registrado, o cualquier persona o agencia con estatuto o escogida por una
corte para servir en nombre del registrado o el estado del registrado.
INFORMACIÓN DEL ACTA DE NACIMIENTO (POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE O A MÁQUINA)
Primer nombre del niño
Segundo nombre del niño
Ciudad o Pueblo de nacimiento
Fecha de nacimiento – mes, día, año (si no lo sabe exactamente, escriba una
aproximadamente de la fecha de nacimiento)
Primer nombre del padre – nombre que aparece en
el acta
Segundo nombre del padre
Primer nombre de la madre – nombre que aparece
en el acta
Segundo nombre de la madre
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE O A MÁQUINA)
Con letra de molde Nombre y firma de la Persona que pide el Acta
Fecha de Hoy
Número de Teléfono – Código
de área primero ( )
Dirección – Número, Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Nombre de la persona que recibirá las copias, si es
distinto del nombre anterior
Cantidad De
Copias
Cantidad de Dinero
$
Correo electrónico
Dirección de correo para envió de copias, si es distinta a la
dirección anterior.
Ciudad
Estado
Código postal
■
HSA 884-2S Revised 12/23/2019
DECLARACIÓN BAJO JURAMENTO
Yo, _______________________________________________, declaro bajo penalización de perjurio bajo las leyes del Estado de
(Su nombre en Letra de Molde)
California que yo soy la persona autorizada, como es definida en el Código de Salud y Seguridad de California sección 103526 y
puedo recibir una copia certificada del acta de nacimiento de los siguientes individuos:
Nombre del niño/niña que aparece en el Acta
Parentesco que tiene con el niño/niña
Declarado el día_______ del mes__________________, 2020, en ______________________________________, ___________.
(Día) (Mes) (Ciudad) (Estado)
______________________________________________________
(Su Firma)
Atención: Si está haciendo su pedido por correo, debe tener una declaración bajo juramento notarizada
utilizando el siguiente Certificado de Reconocimiento. El Certificado de Reconocimiento debe llenarlo un Notario
Publico. (Agencias de Policia y Agencias del Gobierno Estatal son libres de este requisito.)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------
CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGMENT
State of ______________________________)
) ss
County of _____________________________)
On ________________________, before me, ___________________________________________________,
(here insert name and title of the officer)
personally appeared _____________________________________________, who proved to me on the basis of satisfactory
evidence to be the person whose name is subscribed to the within instrument, and acknowledged to me that he/she
executed the same in his/her authorized capacity, and that by his/her signature on the instrument the person, or the entity
upon behalf of which the person acted, executed the instrument. I certify under penalty of perjury under the laws of the State
of California that the foregoing paragraph is true and correct.
WITNESS my hand and official seal.
(NOTARY SEAL)
__________________________________________
NOTARY SIGNATURE
A notary public or other officer completing this certificate verifies only the
identity of the individual who signed the document to which this certificate is
attached, and not the truthfulness, accuracy, or validity of that document.
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