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NECESITA UN ACTA DE DEFUNCION? (HSA)

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HSA 885-2S revised 12/23/2019
NECESITA UN ACTA DE DEFUNCION?
Oficina de Registros del Condado de Santa Cruz
SOLICITUD PARA UNA COPIA CERTIFICADA DE ACTAS DE DEFUNCIÓN
Por favor lea las instrucciones antes de completar la solicitud.
1. Debe de llenar una solicitud por cada persona de quien pida un acta de Defuncion.
2. Una Copia Autorizada del acta de defuncion establecerá la identidad del finado. Una Copia Informacional contiene la
misma información, pero no podrá establecer la identidad del finado. La ley de California permite que solo personas
específicas reciban copias autorizadas del acta de defuncion; estas personas son identificadas en la solicitud. Las demás
personas recibirán una Copia Informacional que lleva las palabras “Informational, Not a Valid Document to Establish
Identity” (“Informacional, no es documento valido para establecer identidad”).
3. En la parte de arriba de la solicitud, marque si está pidiendo una Copia Autorizada o una Copia Informacional. Si pide
una Copia Informacional, no es necesario llenar y firmar la Declaración Bajo Juramento.
4. Llene la sección que pide la Información del Solicitante con su nombre en letra de molde y su firma donde se le
indique. Llene la sección que pide la Información del Acta de Fallecimiento, completándola lo mas que pueda.
Asegúrese de dar el nombre completo del difunto. Si la información que usted da está incompleta o incorrecta, tal vez
no sera posible encontrar el acta.
5. DECLARACIÓN BAJO JURAMENTO:
Para obtener una Copia Autorizada debe de llenar la parte de arriba de la solicitud, identificando su parentesco con el
finado, y debe de firmar la declaración bajo juramento adjunta.
Si entrega la solicitud en persona, debe de firmar la Declaración Bajo Juramento en presencia de un representante de la
Oficina de Registros. Si envía la solicitud por correo, esta debe ser notarizada. (Puede encontrar Notarios Públicos en el
directorio telefónico, o puede comunicarse con su institución bancaria.) Si envía la solicitud para obtener una Copia
Autorizada sin ser notarizada, se le regresará sin procesar. Agencias de policía y agencias de gobierno a nivel local y
estatal son libres de este requisito.
NOTE: Solamente se necesita una Declaración Bajo Juramento si pide varios certificados a la vez; pero la declaración
debe de incluir todos los nombres de las personas de quienes pidan los certificados autorizados, y también debe de incluir
su parentesco con estas mismas.
6. Envíe $21.00 por cada Copia Autorizada o Informacional solicitada. Indique el número de copias que esté pidiendo, e
incluya pago suficiente con la solicitud en forma de cheque personal, giro postal, o bancario (giro internacional para
pedidos fuera del país) a nombre de HSA Vital Statistics.
Entregue esta solicitud, declaración bajo juramento, y el pago a:
En persona: Por correo notarizada:
Office of Vital Records Office of Vital Records
1430 Freedom Boulevard, Suite A P.O. Box 962
Watsonville CA 95076 Santa Cruz CA 95061
Para muertes que ocurrieron antes del 2018, comuníquese con la oficina de County Recorder, 701 Ocean
Street #230, Santa Cruz CA 95060; Tel. (831) 454-2800.
Asegúrese de que la solicitud lleve la información correcta de su domicilio.
Para mas información llame al (831) 763-8430, correo electrónico: vitalstats@santacruzcounty.us.
Horario: 9:00 a.m. - 4:00 p.m., Lunes a Viernes.
Si han pasado mas de seis semanas de la fecha de fallecimiento, puede solicitar el acta por medio de la Internet al
www.vitalchek.com, utilizando su tarjeta de crédito con un costo adicional de aproximadamente $13.00.
HSA 885-2S revised 12/23/2019
SOLICITUD PARA UNA COPIA CERTIFICADA DE ACTAS DE DEFUNCIÓN
Oficina de Registros del Condado de Santa Cruz
Por favor lea las instrucciones antes de completar la solicitud
Por favor indique si prefiere una Copia Certificada Autorizada o una Copia Informacional Certificada.
❑ Prefiero una Copia Autorizada del Acta identificada en el
formulario de la solicitud. Para poder obtener una copia
autorizada, debe indicar la relación que tiene con la persona
que está indicada en la siguiente lista, y completar la
declaración bajo juramento (véase al dorso). Si solicita por
correo, su declaración tiene que ser notarizada.
❑ Prefiero una Copia Informacional del Acta identificada en
el formulario de la solicitud. No se requiere que seleccione
de la siguiente lista para recibir una Copia Informacional, y
no sé requiere declaración bajo juramento. Solamente
completar la “información del solicitante” e “información del
acta de defuncion.”
Yo soy:
❑ El padre / madre o representante legal del finado.
❑ Algún hijo, abuelo, nieto, hermano, esposo o compañero doméstico del finado.
❑ Algún miembro de la agencia de policía o algún representante de otra agencia gubernamental, como es estipulado por la ley, quien esté
convocando asuntos oficiales.
❑ Cualquier persona que tiene el derecho de recibir el registro por orden de la corte.
❑ Un abogado representando al finado o el estado de finado, o cualquier persona o agencia con estatuto o escogida por una corte para servir en
nombre del finado o el estado del finado.
❑ Personal de funeraria quien ordena copias del acta para las personas indicadas en la Seccion 7100 del Codigo de Salud y Seguridad.
INFORMACIÓN DEL ACTA DE DEFUNCION (POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE O A MÁQUINA)
Nombre que aparece en el acta – Primer nombre
Segundo nombre
Ciudad o Pueblo en que falleció
Fecha en que falleció - mes, día, año (si no sabe la fecha exacta, escriba la fecha aproximada de muerte)
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE O A MÁQUINA)
Con letra de molde Nombre y firma de la Persona que pide el Acta
Fecha de Hoy
Número de Teléfono – Código
de área primero ( )
Dirección – Número, Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Nombre de la persona que recibirá las copias, si es distinto del
nombre anterior
Cantidad De
Copias
Cantidad de Dinero
$
Correo electrónico
Dirección de correo para envió de copias, si es distinta a la
dirección anterior.
Ciudad
Estado
Código postal
■
HSA 885-2S revised 12/23/2019
DECLARACIÓN BAJO JURAMENTO
Yo, _______________________________________________, declaro bajo penalización de perjurio bajo las leyes del Estado de
(Su Nombre en Letra de Molde)
California que yo soy la persona autorizada, como es definida en el Código de Salud y Seguridad de California sección 103526 y
puedo recibir una copia certificada del acta de defuncion de los siguientes individuos:
Nombre de la persona que aparece en el OActa
Relación que tiene con la persona que aparece en el Acta
Declarado el día_______ del mes_____________________, 2020, en ___________________________________________, __________.
(Día) (Mes) (Ciudad) (Estado)
_____________________________________________________
(Su Firma)
Atención: Si está haciendo su pedido por correo, debe tener una declaración bajo juramento notarizado utilizando el
siguiente Certificado de Reconocimiento.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------
CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGMENT
State of ____________________________)
) ss
County of ___________________________)
On _________________________, before me, ______________________________________________________,
(here insert name and title of the officer)
personally appeared __________________________________________, who proved to me on the basis of satisfactory evidence
to be the person whose name is subscribed to the within instrument, and acknowledged to me that he/she executed the same in
his/her authorized capacity, and that by his/her signature on the instrument the person, or the entity upon behalf of which the
person acted, executed the instrument. I certify under penalty of perjury under the laws of the State of California that the
foregoing paragraph is true and correct.
WITNESS my hand and official seal.
(NOTARY SEAL)
__________________________________________
NOTARY SIGNATURE
A notary public or other officer completing this certificate verifies only the
identity of the individual who signed the document to which this certificate is
attached, and not the truthfulness, accuracy, or validity of that document.
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