1 Datos actualizados sobre mi empleo
Actualización de datos de empleo
JU-1 (SP) (01/16)
Este formulario se usa para avisarle a MassHealth acerca de un empleo nuevo o un cambio en su empleo.
Escriba aquí su nombre y número de seguro social (SSN) o ID de MassHealth. Tiene que completar todas las secciones. Firme y feche el formulario.
Nombre del empleado
SSN/ID de MassHealth
Sección A. Datos sobre el empleo actual (Usted debe completar esta sección.)
Sí. Tengo empleo ahora. [complete la(s) siguiente(s) sección(ones)]
1. Empleo actual 1
Nombre del empleador
Dirección del empleador
a. Salario/propinas (antes de impuestos) $
Semanal Cada dos semanas Dos veces por mes Mensual Anual
(Reste cualquier deducción antes de impuestos, tal como las primas de seguro no gravables.)
b. ¿Cuántas horas por semana trabaja usted?
c. ¿Está usted empleado por temporada? sí no
Si contestó sí, ¿cuántos meses trabaja en cada año calendario?
d. ¿Trabaja usted por cuenta propia? sí no
e. Si contestó sí, ¿cuánto ingreso neto (ganancia después de pagar los gastos del negocio) obtendrá usted de este trabajo por
cuenta propia cada mes? $
f. ¿Es este empleo un taller de trabajo protegido? sí no
g. ¿Le ofrecen seguro médico que cubra consultas médicas y hospitalizaciones? (Conteste sí incluso si no lo puede obtener
ahora, si optó por no inscribirse, o si abandonó el seguro que le ofrecían.) sí no
Si contestó no
a la pregunta G, ¿le ofrecieron seguro médico en los últimos seis meses? sí no
2. Empleo actual 2 (Si tiene más empleos y necesita más espacio, adjunte otra hoja de papel.)
Nombre del empleador
Dirección del empleador
a. Salario/propinas (antes de impuestos) $
Semanal Cada dos semanas Dos veces por mes Mensual Anual
(Reste cualquier deducción antes de impuestos, tal como las primas de seguro no gravables.)
b. ¿Cuántas horas por semana trabaja usted?
c. ¿Está usted empleado por temporada? sí no
Si contestó sí, ¿cuántos meses trabaja en cada año calendario?
d. ¿Trabaja usted por cuenta propia? sí no
e. Si contestó sí, ¿cuánto ingreso neto (ganancia después de pagar los gastos del negocio) obtendrá usted de este trabajo por
cuenta propia cada mes? $
f. ¿Es este empleo un taller de trabajo protegido? sí no
g. ¿Le ofrecen seguro médico que cubra consultas médicas y hospitalizaciones? (Conteste sí incluso si no lo puede obtener
ahora, si optó por no inscribirse, o si abandonó el seguro que le ofrecían.) sí no
Si contestó no
a la pregunta G, ¿le ofrecieron seguro médico en los últimos seis meses? sí no
Debe enviar dos talonarios de sueldo recientes u otros comprobantes de ingresos junto con este formulario completo y
firmado. SI NO lo hace, se suspenderán los beneficios que su familia recibe de MassHealth o de Health Safety Net (HSN).
Dejé de trabajar recientemente (dentro de los últimos seis meses). ¿Cuándo dejó de trabajar?
Estoy recibiendo beneficios de desempleo. Adjunte copia de un cheque reciente que indique su ingreso bruto por desempleo.
No he trabajado en los últimos seis meses.
