Section 4: Déclarations et autorisations
Un montant d’argent au gouvernement du Canada Est-ce que l’organisme récipiendaire doit un
montant d’argent au gouvernement du Canada?
Non
Oui
Argent dû au gouvernement du Canada - divulgation.
Si vous avez répondu oui, comment s’appelle le programme dans le cadre duquel vous avez obtenu du financement du
gouvernement du Canada (prêts ou autres), quel montant vous a-t-on octroyé et en quoi consiste le plan de remboursement?
Les conflits d’intérêts . Veuillez dévoiler si, parmi les participants au projet, se trouveront d’anciens
fonctionnaires qui sont assujettis aux mesures d’après-mandat du Code de valeurs et d’éthique de la
fonction publique, au Code régissant la conduite des titulaires de charge publique en ce qui concerne les
conflits d’intérêts et l’après-mandat, à la Loi sur les conflits d’intérêts, à la Loi sur le Parlement du Canada
et à la Loi sur le lobbying.
Documentation sur le statut de votre organisme. Veuillez fournir au moins un document confirmant
le statut de votre organisme comme organisme admissible. Cela peut comprendre, sans s’y limiter, les
statuts, le numéro d’enregistrement, le statut d’organisme de bienfaisance, etc.
• Nous déclarons notre intérêt à soumettre cette demande aux fins d'évaluation de l'Initiative
canadienne des collectivités en santé
• Nous confirmons que les informations fournies dans cette demande sont exactes et qu'elles
peuvent être partagées et utilisées dans le travail des Fondations communautaires du Canada, du
réseau des fondations communautaires, de l'Institut urbain du Canada, des partenaires et du
gouvernement du Canada
• J'ai le pouvoir de signature approprié pour soumettre cette proposition au nom de l'organisme /
de la collaboration
• J'accepte que notre candidature soit soumise au comité approprié pour l'évaluation
• Je comprends que si notre demande est approuvée, les fonds seront distribués par transfert
électronique de fonds (TEF)
J'accepte les autorisations et confirmations
Oui
Si vous avez répondu oui, précisez qui sont ces personnes, quels ont été leurs rôles et responsabilités en tant que
fonctionnaires et de quelles façons elles contribueront au projet financé par l'ICCS.
les conflits d’intérêts - divulgation
Autorisation
En remplissant cette section, le demandeur confirme qu'il est une organisme éligible.
Non
Date:
POUR INFORMATION UNIQUEMENT, VOUS NE POUVEZ PAS SOUMETTRE
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