INSTRUCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD
UN MIEMBRO DEL HOGAR ES UN NIÑO O ADULTO QUE VIVA CON USTED
SI SU FAMILIA RECIBE BENEFICIOS DE FLORIDA SNAP, FLORIDA TANF, O EL PROGRAMA DE DISTRIBUCION DE ALIMENTOS EN
RESERVAS INDIGENAS (FDPIR)], SIGA ESTAS INSTRUCCIONES:
Part 1: Incluya los nombres de los miembros del hogar y el número de estudiante de cada niño (si lo conoce).
Part 2: Anote el número de caso de cualquier miembro del hogar (incluyendo adultos) que reciben beneficios de: Florida SNAP, Florida TANF,
o FDPIR
Part 3: Salte esta parte.
Part 4: Firme la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del Seguro Social no son necesarios
Part 5: Conteste esta pregunta si lo desea.
Devuelva la solicitud a Barbara Bishop/Coordinadora del programa de almuerzo en la escuela.
SI NADIE EN SU HOGAR RECIBE Florida SNAP, Florida TANF, O FDPIR Y SI CUALQUIERA DE LOS NIÑOS EN SU CASA ESTAN SIN
HOGAR, ES EMIGRANTE, ABANDONADO, O EN HEAD START, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES:
Part 1: Incluya los nombres de los miembros del hogar y el número de estudiante de los niños (si lo conoce). Si algún niño para el que esta
aplicando es sin hogar, emigrante, Head Start o fugitivo marque el casillero correspondiente y llame a Karen Kieffer/la Consejera de
Orientacion
Part 2: Salte esta parte.
Part 3: Complete sólo si un niño en su hogar no es elegible en la Parte 1. Vea las instrucciones para todas las otras familias.
Part 4: Firme la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del Seguro Social no son necesarios si usted no tuvo que completar la Parte 3
Part 5: Conteste esta pregunta si lo desea.
Devuelva la solicitud a Barbara Bishop/Coordinadora del programa de almuerzo en la escuela.
SI USTED ESTA APLICANDO PARA UN HIJO DE CRIANZA, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES:
Si todos los niños en la casa son hijos de crianza:
Part 1: Incluya los nombres de todos los hijos de crianza y el número de estudiante de cada niño. Marque la casilla que indica que el niño es un hijo
de crianza
Part 2: Salte esta parte.
Part 3: Salte esta parte.
Part 4: Firme la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del Seguro Social no son necesarios.
Part 5: Conteste esta pregunta si lo desea.
Devuelva la solicitud a Barbara Bishop/Coordinadora del programa de almuerzo en la escuela.
Si alguno de los niños en la casa son hijos de crianza:
Part 1: Incluya todos los nombres de los miembros del hogar y el número de estudiante de cada niño (si lo conoce). Para cualquier persona,
incluyendo a los niños que no tienen ingresos deben marcar la casilla “Sin Ingresos” Marque la casilla para cada hijo de crianza. Si algún niño para
el que está aplicando es sin hogar, emigrante o Head Start , marque la casilla correspondiente y si usted tiene preguntas llame a la escuela.
Part 2: Salte esta parte.
Part 3: Complete sólo si un niño en su hogar no es elegible en la Parte 1. Vea las instrucciones para todas las otras familias.
Part 4: Un adulto debe firmar la solicitud y escribir los cuatro últimos dígitos del número de Seguro Social (o marque la casilla si no tiene numero).
Part 5: Conteste esta pregunta si lo desea.
Devuelva la solicitud a Barbara Bishop/Coordinadora del programa de almuerzo en la escuela.
Aplicación para comidas gratis y a precio reducido
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TODAS LAS DEMÁS FAMILIAS, INCLUYENDO LAS QUE RECIBEN WIC, SIGAN ESTAS INSTRUCCIONES:
Part 1: Incluya los nombres de todos los miembros del hogar y el número de estudiante de cada niño (si lo conoce). Para cualquier persona,
incluyendo a los niños que no tienen ingresos, debe marcar la casilla “Sin Ingresos” Marque la casilla para cada hijo de crianza. Si algún niño para el
que está aplicando es sin hogar, Head Start, un hijo de crianza o fugitivo marque la casilla correspondiente y llame a la escuela o a un Oficial
correspondiente.
Part 2: Salte esta parte.
Part 3: Siga estas instrucciones para reportar el ingreso total del hogar de este mes o del mes pasado
Sección 1Nombre: Escriba los nombres de todos los miembros del hogar con ingresos.
Sección 2
o Ingresos Brutos y con qué frecuencia lo reciben: Para cada miembro del hogar que se incluye en la parte 1, indicar que tipo de
ingreso recibe durante el mes. y con cuanta frecuencia recibe el dinero: semanal, cada dos semanas, dos veces al mes o
mensual.
o Ingresos: Asegúrese de anotar el Ingreso Bruto, no el dinero que lleva a casa. El ingreso bruto es la cantidad ganada antes de
impuestos y otras deducciones. Usted puede encontrar esta información en el comprobante de pago, o su jefe le puede decir.
o Ingresos recibidos por asistencia social, manutención de los hijos o pensión alimenticia: Escriba la cantidad que cada persona
recibe
o Ingresos recibidos por concepto de Jubilación, Seguro Social, Ingresos Suplementarios (SSI), beneficios de Veteranos
(beneficios VA) o beneficios por discapacidad : Escriba la cantidad que cada persona recibe.
o Otros Ingresos: por Compensación Laboral, beneficios por desempleo o huelga, contribuciones regulares de personas que no
viven en su casa y cualquier otro ingreso. No incluya los beneficios de WIC, la Educación Federal o pagos recibidos por la familia
de la agencia de colocación. Solo los trabajadores autónomos bajo ganancias de trabajo declara los ingresos después de gastos.
Esto es para su negocio de granja o propiedad de alquiler. Si usted está en la Iniciativa de Privatización de Viviendas para
Militares o recibe un pago por combate, no incluya estas subvenciones como ingresos.
Part 4: Un adulto debe firmar la solicitud y escribir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social (o marque la casilla si no tiene numero)
Part 5: Conteste esta pregunta si lo desea.
Devuelva la solicitud a Barbara Bishop/Coordinadora del programa de almuerzo en la escuela.
Aplicación para comidas gratis y a precio reducido
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SOLICITUD FAMILIAR DE COMIDAS ESCOLARES GRATUITAS Y A PRECIO REDUCIDO
PART 1. TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR ** REGRESE ESTA APLICACIÓN A LA ESCUELA DE SU HIJO**
Marque en la casilla de abajo si el niño es de crianza, sin hogar, emigrante,
Nombres de todos los miembros del
Marque la
Número de
fugitivo o Head Start. Si cada niño que asiste a la escuela es de crianza, sin
casilla si no
hogar.
(Nombre, Inicial del Segundo Nombre,
hogar, fugitivo, emigrante o Head Start, pase a la Parte 4 y firme esta
Estudiante
tiene
Apellido)
solicitud.
ingresos
Crianza Sin Hogar Emigrante Fugitivo Head Start
PART 2. BENEFICIOS
SI ALGUN MIEMBRO DE SU HOGAR RECIBE Florida SNAP, FDPIR o Florida TANF, PROPORCIONE EL NOMBRE Y EL NUMERO DE CASO DE LA PERSONA
QUE RECIBE ESTOS BENEFICIOS Y PASE A LA PARTE 4. SI NADIE RECIBE ESTOS BENEFICIOS PASE A LA PARTE 3.
NONBRE:______________________________________ NONBRE DEL PROGRAMA _
__________________ NUMERO DE CASO: (NO EL NUMERO DE TARJETA)_________________________
PART 3. INGRESOS BRUTOS DEL HOGAR (ANTES DE DEDUCCIONES). Indique los nombres de las personas que reciben ingresos, cuanto recibe
y con qué frecuencia lo recibe en la misma línea. REGISTRE CADA INGRESO UNA SOLA VEZ.
1. NOMBRE
(
ESCRIBA LOS NOMBRES SOLO
Asistencia
Todos los
S
e
anas
Ganancias d
anas
eguro
Social,
anas
demás
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DE LOS MIEMBROS DEL
es
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HOGAR CON INGRESOS
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Pensión
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2. INGRESO BRUTO Y CON QUE FRECUENCIA LO RECIBEN
S
2
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2
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2
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(Ejemplo) Juan Pérez $200 X $ X 150 $0 $0
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Alimenticia
desempleo)
PART 4. FIRMA Y LOS CUATRO ÚLTIMOS DIGITOS DEL SEGURO SOCIAL (FIRMA DE UN ADULTO)
Un miembro adulto del hogar debe firmar la solicitud. Si la Parte 3 se ha completado, el adulto que firma la solicitud debe escribir los cuatro últimos
dígitos de su número de Seguro Social o marcar el casilleroNo tengo número de Seguro Social”. (Vea la Declaración al reverso de la página.)
Yo certifico (prometo) Que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá
fondos Federales basado en la información que doy, Entiendo que los oficiales de la escuela pueden verificar (revisar) la información. Entiendo que si
deliberadamente proveo información falsa, mis niños podrían perder los beneficios de comidas y yo podría ser procesado legalmente. Entiendo que el
estado de elegibilidad de mi hijo puede ser compartido según lo permitido por la ley.
Firma: _________________________________________ Nombre :________________________________________________________ Fecha: _________________________ _________
Dirección:___________________________________________________________________________________________ Teléfono: ____________________________________________________
Correo Electrónico:______________________________________________________ Ciudad:_________________________ Estado:________ Código Postal:_____________________
Últimos cuatro dígitos del Número de Seguro Social: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ No tengo Número de Seguro Social
La información contenida en esta aplicación pudiera ser compartida con otros programas federals o locales de salud a cuales su(s) hijo(s) pudieran calificar, sin embargo su
permiso serÁ necesario. Esto no afectarÁ su elegibilidad para los almuerzos de la escuela. Pudieran los oficiales de la escuela compartir la información de esta aplicación
con otros porgramas? No Si Niños tambien pueden calificar para seguro medico y dental gratis o a precio bajo a través de Florida KidCare. La aplicación se puede
encontrar en floridakidcare.org o puede llamar al 1-888-540-5437 para mas información.
PART 5. IDENTIDAD ETNICA Y RACIAL DE LOS NIÑOS (OPCIONAL)
Elija una etnia: Eliga una o más (independiente del grupo etnico):
Hispano/Latino Asiático Negro o Afroamericano Blanco
No Hispano/Latino Indio Americano o Nativo de Alaska
Hawaiano o de otra Isla del Pacífico
Aplicación para comidas gratis y a precio reducido
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Sus niños podrían calificar
para comidas gratis o a precio
reducido si el ingreso familiar
está en o por debajo de los
limites de esta tabla
Aplicación para comidas gratis y a precio reducido
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TABLA FEDERAL DE ELEGIBILIDAD SEGÚN LOS INGRESOS
Para el Año Escolar 2019-2020
Número de personas en el hogar
Anual
Mensual
Semanal
1
23,107
1,926
445
2
31,284
2,607
602
3
39,461
3,289
759
4
47,638
3,970
917
5
55,815
4,652
1,074
6
63,992
5,333
1,231
7
72,169
6,015
1,388
8
80,346
6,696
1,546
Adicional por persona:
+8,177
+682
+158
La Ley Nacional de Almuerzo Escolar Richard B. Russell exige la información en esta aplicación. Usted no tiene que dar la información, pero si no lo hace, nosotros no
podemos autorizar que sus hijos reciban comidas gratis o precio reducido. Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de seguro social del miembro adulto del hogar
quien firma la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no es necesario si usted está solicitando para un hijo de crianza o usted anota el número de
Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), Asistencia Temporal para Programa (TANF) o el Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas Familias
Necesitadas ( FDPIR) u otro identificador FDPIR para su hijo o cuando usted indica que el miembro adulto del hogar que firmó la solicitud no tiene un número de seguro
social. Nosotros usaremos su información para evaluar si sus hijos califican para comidas gratis o precio reducido, y para la administración y ejecución de los programas de
desayuno y almuerzo. Nosotros PODRÍAMOS compartir su información de elegibilidad con programas de educación, salud, y nutrición para ayudarles a evaluar, financiar o
determinar beneficios para sus programas, auditores para revisar programas, y personal de justicia para ayudarles a investigar violaciones de las reglas del programa.
De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de
Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture),
el USDA, sus organismos, ofi y empleados, y las
instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color,
origen
étnico, sexo, discapacidad, edad o tomar represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en
cualquier programa o actividad llevada a cabo o financiado por el
USDA.
Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua americana
de signos, etc.) deben ponerse en contacto con el
organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o defi encias en el
habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio federal de
transmisiones) en el (800) 877-8339. Ades, puede encontrar información del
programa en otros idiomas además del inglés.
Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación contra el
programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint
Form - AD-3027) disponible en nea en:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA con
toda la
información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe
el formulario rellenado o carta al USDA por:
correo:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
fax:
(202) 690-7442; o
correo electrónico:
program.intake@usda.gov.
Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.
Date of Staff Name of Household Member Detailed Information Received
Contact Initials Contacted
NO LLENE ESTA PARTE. ESTO ES PARA USO DE LA ESCUELA.
Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24 Monthly x 12
Total Income: ____________________ Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Household size: ________ Month, Year
Categorical Eligibility: ______ Eligibility: Free_______ Reduced_______ Denied______ Date Withdrawn:_________________________________
Reason for denial or withdrawal: __________________________________________________________________ Check if Error Prone Application
Determining Official’s Signature: __________________________________________________________________ Date: __________________________________________
Confirming Official’s Signature: ____________________________________________________________________ Date: _________________________________________
Verifying Official’s Signature: _______________________________________________________________________ Date: _________________________________________
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