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表格 2
[ 4 ]
僱員補償條例
( 282 )
15
僱主呈報僱員死亡 引致僱員死亡
喪失工作能力的意外的通知
重要附註
(1) 請填寫一式兩份,並在以下限期 交回勞工處處長
(a) 如僱員死亡,在意外發生後 7 交回;或
(b) 如僱員受傷,在意外發生後 14 交回;或
(c) 在勞工處處長規定的限期交回。
(2) 僱主如不按規定發出通知,或向勞工處處長提供虛假或具誤導性的資料,
可被檢控。
(3) 必須為每一名僱員填寫第 I 部;如有關意外在建築地盤發生,始須填寫
II 部。
(4) 如多於一名僱員因意外受傷或死亡,請分別為每一位僱員一式兩份填寫此
表格。
(5) 請在適用方格劃上“
”號。
(6) 在填寫本表格前,請小心讀有關的指示
L.D. 27(b)(s)(Rev.17)
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表格
2
僱員補償條例
(
282
)
15
僱主呈報僱員死亡或
引致僱員死亡或喪失工作能力的意外的通知
致:勞工處處長
謹此聲明,盡本人所知,在本表格內呈報的資料,全屬真實準確。
簽署:
(僱主代表)
姓名(請用正楷)
職位: 獨資經營人 合夥人
經理 高級人員
日期
公司蓋印
(附註 1
A.
僱員詳情
《第 I 部》
僱員姓名(請先填寫姓氏) 身分證/護照號碼
電話號碼
傳真號碼
地址
出生日期
/ /
/ /
性別
職業 學徒
B.
僱主詳情
僱用公司名稱/僱主姓名 商業登記證號碼
(附註 2
電話號碼 地址 行業
傳真號碼
C.
總承判商/控權公司詳情(附註 3
總承判商/權公司名稱
商業登記證號碼
電話號碼 地址 行業
傳真號碼
D.
意外的敍述
請敍述意外如何發生,並說明僱員當時正在進行的工作
(附註 4
述明意外是否於工作期間發生
意外發生日期
/ /
/
/
意外發生時間
/ 下午
意外結果
受傷 死亡
意外發生地點的地址 僱員接受治療的醫院/診所名稱
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E.
保險的細節(附 5
意外發生時,承保的保險公司名稱及地址(請參照保險單
保險單號碼
F.
僱員收入細節
每月平均工作日
22 24 26 30
其他
(請指明)
休息日
(a) 無薪 有薪
(b) 非固定 固定於星期
(請填寫星期的那一天)
僱員在緊接意外發生日期的上一個月的每月收入細節:
(附註 6
(a) 底薪/基本工資 每月$
(b) 食津貼/僱主免費供應食物的價值 每月$
(c) 其他項目: 每月$
(請指明)
總收入
(a)
+
(b)
+
(c)
每月$
僱員在意外發生 12 個月內(如不 12 個月,則以整段受僱期間計)的每月平均收入為
每月$
G.
死亡個案(只須於意外引致死亡時填寫)
是否已報警
(警署名稱)
已故僱員的最近親姓名及地址
與已故僱員的關
電話號碼
H.
直接和解(只在損傷引致暫時喪失工作能力為期不多於 7 天及並無引致永久喪失工作能力,而且僱主
和僱員已選擇以直接和解方式來解決工傷個案時,始須填寫。)
病假期
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
病假總日數:
補償額:
$
已支付
將於 / / 支付
/ /
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I.
意外地點(在方格內劃上
號)
這意外發生於
(附註 7
建築地盤
01 樓宇地
02 土木工程地盤
03 現有樓宇翻新/維修
船廠
04 水上船
05 非水上船隻
06 維修工
製造廠
07 生產區
08 維修工
09 貨物裝卸區
10 貯物區
其它
11 貨櫃場
12 飲食供應機構
13 請指明
在意外發生時現場進行的活動
(附註 8
J.
損傷性質(附註 9
敍述損傷性質
指出損傷性質(在方格內劃上“
號)
01 擦傷
02 截斷
03 窒息
04 燙傷(受熱)
05 其他類型燒傷
06 撞傷及瘀傷
07 腦震盪
08 割傷
09 脫臼
10 壓傷
11 電擊
12 骨折
13 剌傷
14 扭傷
15 凍傷
16 中毒
17 受刺激
18 惡心
19 多處受
20 其他
(請指明)
身體的損傷部位(在方格內劃上“
號)
頭部
21 頭顱/頭皮
22
23
24 /牙齒
25
26
頸部及軀幹
31
32
33
34
35 軀幹
36 盤骨/腹股溝
上肢
41 手指
42 /手掌
43 前臂
44 手肘
45 上臂
46 肩膀
下肢
51
52 大腿
53
54 小腿
55 足踝
56
61 多處部
(請指明)
- 5 -
K.
意外類別(在方格內劃上
號)(附註 9
01 受困於物件之內或
物件之間
02 提舉或搬運物件時
受傷
03 滑倒、絆倒或在同
一高度跌倒
04 人體從高處墮下
*
* 人體墮下的距
05 與固定或不動
的物件碰撞
06 與移動的物件
碰撞
07 踏在物件上
08 暴露於有害物
質中或接觸
有害物質
09 觸電或接觸放
出的電流
10 受困於倒塌或翻
側的物件
11 遭移動或墮下的
物件撞擊
12 遭移動中的車輛
撞倒
13 觸及開動中的機
器或觸及以機
器製造中的物
14 遇溺
15 火警燒
16 爆炸受傷
17 其他
(請指明)
L.
引致受傷的媒介如有的話)( 在一個或多於一個方格內劃上“)( 附 註 9
01 吊重/運輸設備
02 手提動力工具或
手動工具
03 其他機
請指明:
機器類別:
令僱員受傷的機器部
分:
(a) 原動部分
(b) 傳動部分
(c) 運作部分
04 處理中或貯存
中的物料/產品
05 在梯上或高空工
06 坑渠、沙井或其
他密閉空間
07 可移動的容器或
任何類別的包
裝物
08 樓面、地面、樓梯
或任何工作面
09 氣體、蒸氣、塵埃
或煙霧
10 供電系統、設有線
路裝置的器具
或設備
11 車輛或相聯的設
備或機器
12 其他
(請指明)
簡述你如上所指的媒介
(附註 9
M.
草圖(如認為需要補充以上敍述不足之處)
只供本處填寫
工業意外/
非工業意外
調查
處理
《第 I 部完》
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《第 II 部》
(如意外發生在建築地
內則須填寫此部)
N.
在意外發生時僱員所進行的工作類別(在方格內劃上
號)
01 混凝土傾注
02 木器工程
03 玻璃工程
04 拗鋼筋
05 竹棚工程
06 通架棚工程
07 油漆
08 批盪
09 電焊/氣焊
10 搭建板模
11 鋪砌磚塊
12 沉箱工程
13 坑道工程
14 安裝氣體輸送管
15 安裝水管
16 安裝電線
17 處理物料
18 安裝升降機
19 斜坡工程
20 其他
(請指明)
上述工作在建築地盤內何處進行
O.
涉及的機器(如有的話)(在一個或多於一個方格內劃上
號)(附註 10
01 吊斗吊重機/物料吊重機
02 載人吊重機/建築工地升降機
03 塔式起重機(天秤)
04 流動起重機
05 安裝在貨車上的起重機
06 液壓起重機
07 吊船
08 工作吊板
09 打樁機
10 鑽探機
11 拗鋼筋機
12 混凝土攪拌機
13 風泵/風鼓
14 其他(請指明)
P.
涉及的運輸機器或建築機器(如有的話)(在方格內劃上
號)
01 倒泥卡車
02 搬土機
03 挖土機
04 推土機
05 平土機
06 壓土機
07 其他(請指明)
《第 II 部完》
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附註 1 在兩份向勞工處處長呈交的表格 2 的簽署及公司蓋印須為正本。
附註 2 沒有 商業登記證號碼,應填上僱主的
身分證號碼。
附註 3 載有總承判/ 司詳情的 C 條,只有在以下情況始須填寫
(a)
僱主為次承判商;或
(b)
僱主為《公司條例》(第 622 章)所指的控 公司的附屬公司,而該
附屬公司是由其所屬的公司集團投購的保險單所涵蓋和指明的。
附註 4 述意外如何發生, 僱員當時進行的工作以及提供意外如何發生的細
節,例如:受傷僱員當時正進行的工作、直接和間接導致意外的因素以及
該僱員如何受傷等。
附註 5 請依保險單上的資料填寫承保人的姓名或名稱及地址,但請勿填寫經紀或
代理人的姓名或名稱及地址。
附註 6 收入包括
(a)
現金工資;
(b)
任何可以現金評定的特惠或利益的價 ,例如:因僱員遭受意外以致
喪失享有由僱主提供僱員的食物、燃料或宿舍;
(c)
屬經常性質的超時工作酬金或因工作而獲得的其他特別酬金,不論
否以花紅、津貼或其他形式而獲得的;及
(d)
慣性的小賬。
但間歇性超時工作的酬金、非經常性的偶然付款賞金、交通津貼或特惠的
以及僱主所作出的公積金供款並不包括在收入
附註 7 建築地
樓宇地盤:指興建樓宇地面以下建築物、上蓋建築物等的地盤。
土木工程地盤:指興建道路、橋樑等的地盤。
現有樓宇翻新/ 維修:指現有樓宇 外翻新、維修、油漆或清潔外牆等
(附註:在新建成樓宇 進行的裝修工程須視為樓宇地盤)
船廠
水上船隻:指在浮塢或水上船隻上進行造船或修船工程。
非水上船隻:指在船排或岸上進行造船或修船工程。
維修工場:指船廠的製造、修理或維修船舶部件的維修工場。
製造廠
區:指生 工場或任何進行實際 的地點。
維修工場:指製造廠的製造、修理或維修機械零件的維修工場。
貨物裝卸區:指製造 指定作為貨物裝卸活動(包括貨物處理)的地點。
貯物區:指製造 用作貯存用途的地點。
其他
貨櫃場:指貨櫃處理、堆放和維修等的地點。
附註 8 請簡述在意外發生時有關的工作地點的主要功能。
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附註 9 請提供受傷的細節,例如:當僱員在工作台上工作時,他扭傷他的足踝,
並從 3 米高處墮下地面。
在上述的例子中,須在第
J K L 條的以下方格 劃上
J 條中, 指出損傷性質 欄: 扭傷 方格(第 14 號方格)
J 條中, 身體的損傷部位 欄: 足踝 方格(第 55 號方格)
K 條中, 意外類別 欄: 人體從高處墮下 * 3
方格(第 04 號方格)
L 條中, 引致受傷的媒介 欄: 在梯上或高空工作
方格(第 05 號方格)
簡述你如上所指的媒介 填上:一個 5 米長 x 2 米闊 x 5
米厚的木製工作台。
附註 10 如此欄提示的機器不適用的話,
請在第 14 號方格內劃上 號,並指
明有關的機器名稱或簡要地描述涉及的機器的類別。
建築地盤意外之附加資料
註釋 :
本表格
並非
《僱員補償條例》內作為呈報意外的法定表格,但仍請僱主合作,就發生在建築地盤內
的意外填寫本表格的第1至第5部份。填報的資料會被政府及有關的公營機構作為分析意外之用。
I.
工地細節
建築工程開始施工日期: /
( / )
預計完工日期: /
( / )
承判商名稱:
地盤地址:
合約號碼(如有的話):
意外發生日期:
聯絡電話:
公司蓋印
II.
工程細節
(A) 工程性質 土木工程 上蓋工程 保養及維修
(B) 私人工程
若果是的話,請填寫授權人士或工程經理的 若果否的話,請在下欄指出該公營工程/
名字及聯絡電話 政府工程的類別
姓名: (職位: )
電話:
(C) 公營工程或政府工程
01 建築署
02 屋宇署
04 渠務署
05 機電工程署
06 路政署
08 水務署
09 房屋署
12 香港機場管理局
13 漁農自然護理署
14 環境保護署
15 民政事務總署
18 食物環境衞生署
19 土木工程拓展署
20 香港鐵路有限公司
99 其他 (請說明)
III.
墮下地點細節
(
如從高處墮下受傷
)
01 竹棚
02 承托力弱的構築物
03 吊重機槽
04 工作台/臨時支架
05 沒有護欄的邊緣及電梯槽的洞口
06 沒有護欄/沒有穩固覆蓋的孔洞
07 梯子
08 其他
IV.
種族
01 華人
02 菲律賓人
03 印度人
04 印尼人
05 日本人
06 尼泊爾人
07 巴基斯坦人
08 泰國人
09 白人
10 其他亞洲人
11 其他
V.
語文能力
會話 閱讀 書寫
廣東話 良好 一般 不懂
中文 良好 一般 不懂 中文 良好 一般 不懂
普通話 良好 一般 不懂
英文 良好 一般 不懂
英文 良好 一般 不懂 英文 良好 一般 不懂
其他 良好 一般 其他 良好 一般 其他 良好 一般
請於適當方格上加上號。
L.D.
27(C) Rev (11/2017)