Fillable Hk0041 Form 2 Chinese (QBE)

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Hk0041 Form 2 Chinese (QBE)

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The Hk0041 Form 2 Chinese (QBE) form is 9 pages long and contains:

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- 1 -
表格 2
[ 第 4 條 ]
僱員補償條例
( 第 282 章 )
第 15 條
僱主呈報僱員死亡或 引致僱員死亡
或 喪失工作能力的意外的通知
重要附註
(1) 請填寫一式兩份，並在以下限期內 交回勞工處處長—
(a) 如僱員死亡，在意外發生後 7 天 內 交回；或
(b) 如僱員受傷，在意外發生後 14 天 內 交回；或
(c) 在勞工處處長規定的限期內交回。
(2) 僱主如不按規定發出通知，或向勞工處處長提供虛假或具誤導性的資料，
可被檢控。
(3) 必須為每一名僱員填寫第 I 部；如有關意外在建築地盤內發生，始須填寫
第 II 部。
(4) 如多於一名僱員因意外受傷或死亡，請分別為每一位僱員一式兩份填寫此
表格。
(5) 請在適用方格內劃上“
”號。
(6) 在填寫本表格前，請小心閱讀有關的指示。
L.D. 27(b)(s)(Rev.17)
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- 2 -
表格
2
僱員補償條例
(第
282
章)
第
15
條
僱主呈報僱員死亡或
引致僱員死亡或喪失工作能力的意外的通知
致：勞工處處長
謹此聲明，盡本人所知，在本表格內呈報的資料，全屬真實準確。
簽署：
（僱主代表）
姓名（請用正楷）：
職位： 獨資經營人 合夥人
經理 高級人員
日期：
公司蓋印
（附註 1）
A.
僱員詳情
《第 I 部》
僱員姓名（請先填寫姓氏） 身分證/護照號碼
電話號碼
傳真號碼
地址
出生日期
/ /
年 / 月 / 日
性別
男
女
職業 學徒
是 否
B.
僱主詳情
僱用公司名稱/僱主姓名 商業登記證號碼
（附註 2）
電話號碼 地址 行業
傳真號碼
C.
總承判商/控權公司詳情（附註 3）
總承判商/控權公司名稱
商業登記證號碼
電話號碼 地址 行業
傳真號碼
D.
意外的敍述
請敍述意外如何發生，並說明僱員當時正在進行的工作
（附註 4）
述明意外是否於工作期間發生
是 否
意外發生日期
/ /
年 /
月 / 日
意外發生時間
上 / 下午 時 分
意外結果
受傷 死亡
意外發生地點的地址 僱員接受治療的醫院/診所名稱
✔
- 3 -
E.
保險的細節（附註 5）
意外發生時，承保的保險公司名稱及地址（請參照保險單）
保險單號碼
F.
僱員收入細節
每月平均工作日數
22 24 26 30
其他
（請指明）
休息日
(a) 無薪 有薪
(b) 非固定 固定於星期
（請填寫星期的那一天）
僱員在緊接意外發生日期的上一個月的每月收入細節：
（附註 6）
(a) 底薪/基本工資 每月$
(b) 伙食津貼/僱主免費供應食物的價值 每月$
(c) 其他項目： 每月$
（請指明）
總收入
(a)
+
(b)
+
(c)
每月$
僱員在意外發生前 12 個月內（如不足 12 個月，則以整段受僱期間計）的每月平均收入為
每月$
G.
死亡個案（只須於意外引致死亡時填寫）
是否已報警
是
（警署名稱）
否
已故僱員的最近親姓名及地址
與已故僱員的關係
電話號碼
H.
直接和解（只在損傷引致暫時喪失工作能力為期不多於 7 天及並無引致永久喪失工作能力，而且僱主
和僱員已選擇以直接和解方式來解決工傷個案時，始須填寫。）
病假期
由 / / 至 / /
年 / 月 / 日 年 / 月 / 日
由 / / 至 / /
年 / 月 / 日 年 / 月 / 日
病假總日數： 日
補償額：
$
已支付
將於 / / 支付
年 / 月 / 日
- 4 -
I.
意外地點（在方格內劃上
“
”
號）
這意外發生於 —
（附註 7）
建築地盤
□ 01 樓宇地盤
□ 02 土木工程地盤
□ 03 現有樓宇翻新/維修
船廠
□ 04 水上船隻
□ 05 非水上船隻
□ 06 維修工場
製造廠
□ 07 生產區
□ 08 維修工場
□ 09 貨物裝卸區
□ 10 貯物區
其它
□ 11 貨櫃場
□ 12 飲食供應機構
□ 13 請指明
在意外發生時現場進行的活動
（附註 8）
J.
損傷性質（附註 9）
敍述損傷性質
指出損傷性質（在方格內劃上“
”號）—
□ 01 擦傷
□ 02 截斷
□ 03 窒息
□ 04 燙傷（受熱）
□ 05 其他類型燒傷
□ 06 撞傷及瘀傷
□ 07 腦震盪
□ 08 割傷
□ 09 脫臼
□ 10 壓傷
□ 11 電擊
□ 12 骨折
□ 13 剌傷
□ 14 扭傷
□ 15 凍傷
□ 16 中毒
□ 17 受刺激
□ 18 惡心
□ 19 多處受傷
□ 20 其他
（請指明）
身體的損傷部位（在方格內劃上“
” 號）—
頭部
□ 21 頭顱/頭皮
□ 22 眼
□ 23 耳
□ 24 口/牙齒
□ 25 鼻
□ 26 面
頸部及軀幹
□ 31 頸
□ 32 背
□ 33 胸
□ 34 腹
□ 35 軀幹
□ 36 盤骨/腹股溝
上肢
□ 41 手指
□ 42 手/手掌
□ 43 前臂
□ 44 手肘
□ 45 上臂
□ 46 肩膀
下肢
□
51 臀
□
52 大腿
□
53 膝
□
54 小腿
□
55 足踝
□
56 腳
□ 61 多處部位
（請指明）
- 5 -
K.
意外類別（在方格內劃上
“
”
號）（附註 9）
□ 01 受困於物件之內或
物件之間
□ 02 提舉或搬運物件時
受傷
□ 03 滑倒、絆倒或在同
一高度跌倒
□ 04 人體從高處墮下
* 米
* 人體墮下的距離
□ 05 與固定或不動
的物件碰撞
□ 06 與移動的物件
碰撞
□ 07 踏在物件上
□ 08 暴露於有害物
質中或接觸
有害物質
□ 09 觸電或接觸放
出的電流
□ 10 受困於倒塌或翻
側的物件
□ 11 遭移動或墮下的
物件撞擊
□ 12 遭移動中的車輛
撞倒
□ 13 觸及開動中的機
器或觸及以機
器製造中的物
件
□ 14 遇溺
□ 15 火警燒傷
□ 16 爆炸受傷
□ 17 其他
（請指明）
L.
引致受傷的媒介（如有的話）（ 在一個或多於一個方格內劃上“ ”號）（ 附 註 9）
□ 01 吊重/運輸設備
□ 02 手提動力工具或
手動工具
□ 03 其他機器
請指明：
機器類別：
令僱員受傷的機器部
分：
□ (a) 原動部分
□ (b) 傳動部分
□ (c) 運作部分
□ 04 處理中或貯存
中的物料/產品
□ 05 在梯上或高空工
作
□ 06 坑渠、沙井或其
他密閉空間
□
07 可移動的容器或
任何類別的包
裝物
□
08 樓面、地面、樓梯
或任何工作面
□
09 氣體、蒸氣、塵埃
或煙霧
□
10 供電系統、設有線
路裝置的器具
或設備
□
11 車輛或相聯的設
備或機器
□
12 其他
（請指明）
簡述你如上所指的媒介
（附註 9）
M.
草圖（如認為需要補充以上敍述不足之處）
只供本處填寫
工業意外/
非工業意外
調查
處理
《第 I 部完》
- 6 -
《第 II 部》
（如意外發生在建築地盤
內則須填寫此部）
N.
在意外發生時僱員所進行的工作類別（在方格內劃上
“
”
號）
□ 01 混凝土傾注
□ 02 木器工程
□ 03 玻璃工程
□ 04 拗鋼筋
□ 05 竹棚工程
□ 06 通架棚工程
□ 07 油漆
□ 08 批盪
□ 09 電焊/氣焊
□ 10 搭建板模
□ 11 鋪砌磚塊
□ 12 沉箱工程
□ 13 坑道工程
□ 14 安裝氣體輸送管
□ 15 安裝水管
□ 16 安裝電線
□ 17 處理物料
□ 18 安裝升降機
□ 19 斜坡工程
□ 20 其他
（請指明）
上述工作在建築地盤內何處進行
O.
涉及的機器（如有的話）（在一個或多於一個方格內劃上
“
”
號）（附註 10）
□ 01 吊斗吊重機/物料吊重機
□ 02 載人吊重機/建築工地升降機
□ 03 塔式起重機（天秤）
□ 04 流動起重機
□ 05 安裝在貨車上的起重機
□ 06 液壓起重機
□ 07 吊船
□ 08 工作吊板
□ 09 打樁機
□ 10 鑽探機
□ 11 拗鋼筋機
□ 12 混凝土攪拌機
□ 13 風泵/風鼓
□ 14 其他（請指明）
P.
涉及的運輸機器或建築機器（如有的話）（在方格內劃上
“
”
號）
□ 01 倒泥卡車
□ 02 搬土機
□ 03 挖土機
□ 04 推土機
□ 05 平土機
□ 06 壓土機
□ 07 其他（請指明）
《第 II 部完》
- 7 -
註 釋
附註 1 ： 在兩份向勞工處處長呈交的表格 2 上的簽署及公司蓋印須為正本。
附註 2 ： 如 沒有 商業登記證號碼，應填上僱主的
身分證號碼。
附註 3 ： 載有總承判商/ 控 權 公司詳情的 C 條，只有在以下情況始須填寫 —
(a)
僱主為次承判商；或
(b)
僱主為《公司條例》（第 622 章）所指的控權 公司的附屬公司，而該
附屬公司是由其所屬的公司集團投購的保險單所涵蓋和指明的。
附註 4 ： 敍 述意外如何發生，說 明僱員當時進行的工作以及提供意外如何發生的細
節，例如：受傷僱員當時正進行的工作、直接和間接導致意外的因素以及
該僱員如何受傷等。
附註 5 ： 請依保險單上的資料填寫承保人的姓名或名稱及地址，但請勿填寫經紀或
代理人的姓名或名稱及地址。
附註 6 ： 收入包括 —
(a)
現金工資；
(b)
任何可以現金評定的特惠或利益的價值 ，例如：因僱員遭受意外以致
喪失享有由僱主提供僱員的食物、燃料或宿舍；
(c)
屬經常性質的超時工作酬金或因工作而獲得的其他特別酬金，不論是
否以花紅、津貼或其他形式而獲得的；及
(d)
習慣性的小賬。
但間歇性超時工作的酬金、非經常性的偶然付款賞金、交通津貼或特惠的
價 值 以及僱主所作出的公積金供款並不包括在收入之內 。
附註 7 ： 建築地盤
樓宇地盤：指興建樓宇地面以下建築物、上蓋建築物等的地盤。
土木工程地盤：指興建道路、橋樑等的地盤。
現有樓宇翻新/ 維修：指現有樓宇內 外翻新、維修、油漆或清潔外牆等。
（附註：在新建成樓宇內 進行的裝修工程須視為樓宇地盤）。
船廠
水上船隻：指在浮塢或水上船隻上進行造船或修船工程。
非水上船隻：指在船排或岸上進行造船或修船工程。
維修工場：指船廠的製造、修理或維修船舶部件的維修工場。
製造廠
生 產 區：指生產 工場或任何進行實際生產 的地點。
維修工場：指製造廠的製造、修理或維修機械零件的維修工場。
貨物裝卸區：指製造廠內 指定作為貨物裝卸活動（包括貨物處理）的地點。
貯物區：指製造廠內 用作貯存用途的地點。
其他
貨櫃場：指貨櫃處理、堆放和維修等的地點。
附註 8 ： 請簡述在意外發生時有關的工作地點的主要功能。
- 8 -
附註 9 ： 請提供受傷的細節，例如：當僱員在工作台上工作時，他扭傷他的足踝，
並從 3 米高處墮下地面。
在上述的例子中，須在第
J 、 K 及 L 條的以下方格內 劃上“
” 號 —
在 J 條中，“ 指出損傷性質” 欄：“ 扭傷” 方格（第 14 號方格）。
在 J 條中，“ 身體的損傷部位” 欄：“ 足踝” 方格（第 55 號方格）。
在 K 條中，“ 意外類別” 欄：“ 人體從高處墮下 * 3 米 ”
方格（第 04 號方格）。
在 L 條中，“ 引致受傷的媒介” 欄：“ 在梯上或高空工作”
方格（第 05 號方格）。
在 “ 簡述你如上所指的媒介” 欄 內 填上：一個 5 米長 x 2 米闊 x 5 毫
米厚的木製工作台。
附註 10： 如此欄提示的機器不適用的話，
請在第 14 號方格內劃上“ ” 號，並指
明有關的機器名稱或簡要地描述涉及的機器的類別。
建築地盤意外之附加資料
註釋 :
本表格
並非
《僱員補償條例》內作為呈報意外的法定表格，但仍請僱主合作，就發生在建築地盤內
的意外填寫本表格的第1至第5部份。填報的資料會被政府及有關的公營機構作為分析意外之用。
I.
工地細節
建築工程開始施工日期: /
( 年 / 月 )
預計完工日期: /
( 年 / 月 )
承判商名稱:
地盤地址:
合約號碼(如有的話):
意外發生日期:
聯絡電話:
公司蓋印
II.
工程細節
(A) 工程性質 □ 土木工程 □ 上蓋工程 □ 保養及維修
(B) 私人工程 □ 是 □ 否
若果是的話，請填寫授權人士或工程經理的 若果否的話，請在下欄指出該公營工程／
名字及聯絡電話 政府工程的類別
姓名: (職位: )
電話:
(C) 公營工程或政府工程
□ 01 建築署
□ 02 屋宇署
□ 04 渠務署
□ 05 機電工程署
□ 06 路政署
□ 08 水務署
□ 09 房屋署
□ 12 香港機場管理局
□ 13 漁農自然護理署
□ 14 環境保護署
□ 15 民政事務總署
□ 18 食物環境衞生署
□ 19 土木工程拓展署
□ 20 香港鐵路有限公司
□ 99 其他 (請說明)
III.
墮下地點細節
(
如從高處墮下受傷
)
□ 01 竹棚
□ 02 承托力弱的構築物
□ 03 吊重機槽
□ 04 工作台／臨時支架
□ 05 沒有護欄的邊緣及電梯槽的洞口
□ 06 沒有護欄／沒有穩固覆蓋的孔洞
□ 07 梯子
□ 08 其他
IV.
種族
□ 01 華人
□ 02 菲律賓人
□ 03 印度人
□ 04 印尼人
□ 05 日本人
□ 06 尼泊爾人
□ 07 巴基斯坦人
□ 08 泰國人
□ 09 白人
□ 10 其他亞洲人
□ 11 其他
V.
語文能力
會話 閱讀 書寫
廣東話 □ 良好 □ 一般 □ 不懂
中文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂 中文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂
普通話 □ 良好 □ 一般 □ 不懂
英文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂
英文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂 英文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂
其他 □ 良好 □ 一般 其他 □ 良好 □ 一般 其他 □ 良好 □ 一般
請於適當方格上加上‘’號。
L.D.
27(C) Rev (11/2017)
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