Fillable Formulaire de rfrence

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Formulaire de rfrence

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1
Formulaire de référence
Rencontre multidisciplinaire
À compléter et remettre à la direction adjointe
Nom de l’élève :
Numéro de fiche :
Motifs de la référence :
1- Selon vous, depuis quand cette situation ou cette problématique persiste?
2- Selon les informations que vous avez obtenues, est-ce que les autres enseignants
observent la même situation ou la même problématique?
3- Quelles sont les interventions déjà réalisées auprès de l’élève?
4-
Consulter ‘’ Mes projets mes rêves’’
Complété par l’élève :
Rencontres individuelles Nombre :
Lecture du dossier de l’élève dans la section sécurisée
Discussion avec un intervenant de l’école
Éducateur spécialisé
Psychoéducateur
Conseiller en orientation
Aide pédagogique
Coach de la persévérance
Parents
Autres :
Signature : ______________________________
Date :
Oui
Non
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