Constancia de entrevista personal para la Identificación del Cliente Persona Física
Con el fin de dar cumplimiento a las Disposiciones de carácter general a que se refiere el Artículo 492 de la Ley de
Instituciones de Seguros y Fianzas (LISF), con respecto a la entrevista de identificación, solicitamos la siguiente información,
que deberá ser proporcionada directamente por el Cliente.
(Este formato deberá ser debidamente requisitado y enviado de manera electrónica por el conducto a la Aseguradora).
SECCIÓN I. DATOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE
Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombres).
Nacionalidad.
Fecha de Nacimiento.
País de Nacimiento.
R.F.C. con homoclave (cuando cuente con él).
C.U.R.P. (cuando cuente con ella).
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella).
Ocupación
Profesión
Actividad o giro del negocio al que se dedique el Cliente.
Domicilio Particular: (Calle, número exterior e interior,
Colonia, municipio ó delegación, ciudad ó población,
entidad federativa, estado y C.P.).
Número de Teléfono en que se puede localizar:
Correo electrónico, en su caso.
Adicionalmente se deberá recabar la siguiente información:
A) Propietario Real: A la persona que no siendo el asegurado o beneficiario, por medio de otra o de cualquier acto o mecanismo, obtiene los
beneficios derivados de una Operación y es quién, en última ins
tancia, ejerce los derechos de uso, disfrute, aprovechamiento o disposición de los
recursos, esto es, como el verdadero dueño de los recursos.
El suscrito “Cliente”
Por mi propio derecho
Reconozco y manifiesto que para la celebración de la operación referida en la solicitud que se adjunta al presente documento,
actúo:
A mi nombre y cuenta
A nombre y cuenta de un
propia
tercero denominado:
Con quien mantengo una relación de _______________________________________________________________________
En caso de que el cliente declare que actúa por cuenta de un tercero, recabar de la persona física que tenga el carácter
de Propietario Real”, los mismos datos y documentos de identificación que se recaben del Cliente.(Anexo II)
b) Persona Políticamente Expuesta (PPE): Es aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en
un país extranjero, considerando entre otros, a los jefes de estado o de gobierno, Líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares
de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos.Se asimilan
a las Personas
Políticamente Expuestas, el cónyuge y las personas con las que mantengan parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado, así
como las personas morales en las que la PPE mantenga vínculos patrimoniales.
Con base en la definición anterior, ¿Es usted una Persona Políticamente Expuesta ? Si _ No__ / Nacional___ Extranjera___
Si la respuesta es afirmativa, obtener del Cónyuge y/o Dependiente(s) Económico(s) que en su caso tenga el Cliente, los
mismos
datos y documentos de identificación que a él le son requeridos, así como los de las respectivas Sociedades y/o
Asociaciones con las que en su caso mantenga algún vínculo patrimonial de acuerdo con lo señalado en el Cuestionario de Personas
Morales.(Anexos III, IV y/o V, según aplique)
c) Clasificación del cliente.En caso de que el cliente tenga una clasificación especial de acuerdo a las Políticas de Identificación de
la Aseguradora, adicionalmente se deberán obtener los datos del Cónyuge(s) y/o Dependiente(s) Económico(s).(Anexos VI y/o
VII, según aplique).
SECCIÓN II. BENEFICIARIOS
Nombre o Ran Social
Domicilio (Calle, número exterior e interior,
Colonia, municipio ó delegación, ciudad ó
población, entidad federativa, estado y C.P.)
1.
2.
3.
4.
¿Los beneficiarios relacionados intervendrán en la firma del contrato? Si _ No_
1. Si la respuesta es afirmativa, obtenercomo en el caso del cliente, los respectivosdatos y documentos de identificación de
acuerdo con el (los) tipo(s) de persona(s) física(s) o moral(es) de que se trate.
2.
Si la respuesta es negativa, complementar el expediente de los beneficiarios con sus respectivos datos y documentos, antes de
entregarles recursos por cualquier concepto y a más tardar cuando se presenten a ejercer sus derechos. (Anexo VIII o IX,
según aplique)
SECCIÓN III. PROVEEDOR DE RECURSOS
Proveedor de Recursos: aquella persona que, sin ser el asegurado, en una operación con componente de inversión, aporta los recursos para
dicho fin sin obtener los beneficios económicos derivados de esa Operación.
Con base en la definición (sección III), ¿Los recursos aportados para la operación son propios? Si _ No_
En caso de que la respuesta sea negativa, obtener los siguientes datos del Proveedor de Recursos, según corresponda:
Proveedor de Recursos (Persona Física)
1. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s)
2. Fecha de nacimiento
3. Nacionalidad
4. Domicilio particular (calle, avenida o vía,
debidamente especificada, número exterior y, en
su caso, interior, colonia, ciudad o población,
delegación o municipio, entidad federativa y código
postal)
5. Clave de Registro Federal de Contribuyentes (con
homo clave) y/o Clave Única del Registro de
Población (CURP) o número de identificación
fiscal, este último caso tratándose de extranjeros.
6. Número de serie de la Firma Electrónica
Avanzada, cuando cuente con ella.
Proveedor de Recursos (Persona Moral)
1. Denominación o razón social
2. Nacionalidad
3. Clave del Registro Federal de Contribuyentes (con
homoclave)
4. Número de serie del certificado digital de la Firma
Electrónica Avanzada, cuando cuente con ellao número
de identificación fiscal si se trata de extranjeros
5. Domicilio (calle, avenida o vía,
debidamenteespecificada, número exterior y, en su
caso, interior, colonia, ciudad o población, delegación
omunicipio, entidad federativa y código postal)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
SECCIÓN IV. DOCUMENTACIÓN
Después de requisitar debidamente el presente formato, se deberá validar la documentación que corresponda según el régimen fiscal,
cotejando las fotocopias de documentos entregados por el cliente contra sus originales”, marcando en la siguiente sección cada uno
de los documentos que fueron entregados y cotejados.
Personas Físicas Personas Físicas
con Actividad
Empresarial
Personas Físicas
Extranjeras
(Residentes
Temporales o
Permanentes en
México)
Identificacn
Oficial
Comprobante de
domicilio (no
mayor a tres
meses)
CURP ó RFC
(Cédula de
identificación fiscal)
Identificación
Oficial
Comprobante
de domicilio (no
mayor a tres
meses)
CURP ó RFC
(Cédula de
identificación
fiscal)
Nombre y Firma del Cliente ó Apoderado
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Identificación
Oficial
Comprobante de
domicilio (no
mayor a tres
meses)
CURP ó RFC
(Cédula de
identificación
fiscal)
Documento que
acredite su
calidad migratoria
Poder del
Representante
legal u otro
documento que lo
acredite
Personas Físicas
Nacionalida
Extranjera
Pasaporte
Documento que
acredite su legal
estancia en el
país
Documento que
acredite
domicilio en
residencia
permanente
ENVÍO DE DOCUMENTOS EN FORMATO ELECTRÓNICO.
De conformidad con la Circular Única de Seguros y de Fianzas, doy el consentimiento para la entrega de información en
formato PDF o formato electrónico equivalente a través del correo electrónico que proporcione.
Autorizo.
Nombre y firma del cliente o apoderado _______________________
Fecha: ___________________________________________
ANEXO I
!"#$% &' ()#"!*#&!&+#,-'.)!/ (!)! */#',-'$
Casanueva!Pérez, S.A.P.I. de C.V., subsidiarias y filiales
(INTERprotección).
#01234050 016 7189:285;61 < =4256405018 974>57458 016
37535>4123: 01 053:8?
Casanueva!Pérez, S.A.P.I. de C.V., subsidiarias y filiales, con
domicilio!en!Av. Miguel de Cervantes Saavedra!No. 301, Torre
Sur Piso!17, Colonia!Granada, Delegación Miguel Hidalgo, C.P.
11520, México!D.F., tratará!los datos personales que recabe de
Usted con las siguientes finalidades según sean aplicables:
Llevar a cabo!las actividades relativas a la!intermediación
contratación de!seguros!a través!de!la obtención de!
cotizaciones!de!seguros por parte de las compañías de
seguros, generar!solicitudes!de pólizas!de seguro, genera r!
solicitudes!de endoso de pólizas; administrar!pago s!de
primas, renovaciones, cancelaciones y devoluciones; enviarle
pólizas y demás documentos relativos al seguro yla!
administración, trámite y seguimiento!de Siniestros.
&53:8 9178:25618 @A1 817B2 8:>1340:8 5 37535>4123:
Por lo tanto y para!alcanzar las finalidades antes expuestas, se
tratarán los!siguientes!datos!persona les!del contratante,
titular!y/o beneficiario: nom bre, apellido, dirección, teléfono,
fecha de nacimiento, RFC, CURP profesión/ocupació n , correo
electrónico; los siguientes d atos financieros: cuentas
bancarias, ingresos y egresos, referencias e historial
crediticio, suma asegurada, suma gastada y suma remanente
del siniestro; los siguientes datos patrimoniales: m uebles e
inmuebles;!y los siguientes datos se ns ib les :!es ta do de salu d
(pasado, presente y futuro), d etalle del siniestro, diagnóstico,
yresultadosdeestudiosclínicos.Enrelaciónconlos!datos!
personales sensibles que se mencionan!con!anterioridad, el
Responsable se compromete a que el tratamiento será el
absolutamente indispensable para!las finalidades
mencionadas y a tratarlos bajo las medidas de seguridad
adecuadas para!proteger su confidencialidad. Le informamos
que para!el tratamiento!de los datos sensibles, financieros,
patrimoniales indicados, requerimos obtener su!
consentimiento expreso:
Datos sensibles:
__ Estado de salud, pasado, presente y futuro.
__ Detalle del!Siniestro.
__ Diagnóstico.
__ Resultado de Estudios Clínicos.
Datos Financieros:
__ Cuentas Bancarias.
__ Ingresos y Egresos.
__ Referencias e Historial!Crediticio.
__ Suma Asegurada.
__ Suma Gastada y Suma Rema ne nte del!Siniestro.
Datos Patrimoniales:
__ Muebles e Inmuebles.
C4256405018 81DA2057458 016 37535>4123:+< >1D5248>:8
9575 >524=18357 8A+21E534F5 56 37535>4123:+9575 183:8
=4218?
De manera adicional, utilizaremos su información personal
para las siguientes finalidades que no son!necesarias para el
servicio solicitado, pero que nos!permiten y facilitan b rindarle
una mejor atención: 1. Comunicarle información!sobre
nuestros productos, servicios y boletines del sector. 2.
Realizar encuestas de calidad en el servicio y de atención a
clientes. En caso de!que!no!desee!que!sus datos personales
sean tratados!para estas!finalidades, usted tiene un plazo
máximo de 5 días hábiles
para! comunicar lo anterior a la! Dirección! de Contacto:
leyproteccion@inter.mx La negativa para el! uso de sus datos
personales para estas finalidades, no! podrá! ser un motivo!para!que!
le neguemos los servicios y productos que solicita o contrata c on
nosotros.
'G17D4D4: 01+0171DH:8 !)*%
El Responsable ha designado a un encargado de datos personales,
(el! “Oficial!de P rivacidad”), por! lo tanto Usted podrá limitar! el! uso o
divulgación! de sus datos personales mediante! comunicación!
dirigida! al Oficial de Privacidad! al correo! electrónico! siguiente:
leyproteccion@inter.mx (la “Dirección de Contacto”). De igual!
forma, a partir del 6 de enero de 2012, Usted tiene derecho de:!(i)
acceder a sus datos personales en nuestro! poder y conocer los
detalles del tratamiento!de los mismos, (ii) rectificarlos!en caso de
ser!inexactos!o incompletos, (iii)!cancelarlos!cuando considere que
no se requieren! para! alguna! de las finalidades señaladas en! el
presente Aviso de Privacidad, estén! siendo utilizados para!
finalidades no consentidas o haya finalizado la relación contractua l
odeservicio,o(iv)oponerse!altratamiento!delosmismospara!
fines esp ec ífico s, según lo diga la ley, (conjunta m e nt e, los “Derechos
ARCO”). Los Derechos ARCO se ejercerán mediante la presentación
de la!solicitud!respectiva, (la! “Solicitud ARCO”) la cual deberá enviar
al Oficial de Privacidad!del Responsable, a la!Dirección!de Contacto,
acompañada!de la!siguiente!información!y documentación:
I. Su nombre, domicilio y correo electrónico para poder!comunicarle
la respuesta a la Solicitud ARCO;
II. Los! documentos! que acrediten su identidad (copia de IFE,
pasaporte o cualquier otra! identificación! oficial) o en! su!caso, los
documentos que!acrediten!su representación!legal;
III. Una descripción clara y pre cisa de los!datos!personales! resp ecto
de los cuales busca!ejercer alguno!de los Derechos ARCO;
IV. Cualquier!docume nto o informa ción qu e facilite la localización
de sus datos personales;
V. En caso!de solicitar una rectificación!de datos, deberá!de indicar
también, las!modificaciones!a realizarse!y aportar!la documentación
que sustente su!petición; y
VI. La!indicación!del lugar donde podremos revisar los originales de
la documentación que acompañ e. Su Solicitud ARCO será contestada
mediante un correo electrónico por parte del Oficial de Privacidad!
en un plazo!máximo!de 20 días hábiles contados desde!el día!en que!
se haya recibido su Solicitud ARCO. En caso de que la Solicitud ARCO
se conteste de manera afirmativa o procedente, tales! cambios! se
harán!en un!plazo!máximo!de 15 días hábiles. Los plazos referidos
en este! párrafo! se! podrán prorrogar por una! sola! vez por un
periodo igual, en!caso de ser necesario.
Es importante comunicarle que el Responsable podrá negar el
acceso!(la!“Negativa”) para!que!Usted!ejerza!sus Derechos ARCO en
los siguientes!supuestos:
I. Cuando Usted no sea el! titular! de los! datos! personales, o su
representante lega l! n o esté debidamente a creditad o para ejercer!
por medio de él, sus Derechos ARCO;
II. Cuando en nuestra base de datos! no se encuentren sus! datos!
personales; III. Cu and o se lesion en los!derechos!de un tercero;
IV. Cuando exista un impedimento legal! o la resolución de una
autoridad!competente, que!restrinja!sus Derechos ARCO; y
V. Cuando la! Rectificación, Cancelación! u Oposición! haya sido!
previamente realizada. En relación con lo anterior, la Negativa
podrá!ser parcial, en!cuyo caso el Responsable efectuará!el acceso,
rectificación, cancelación u oposición en la parte procedente. El!
Responsable siempre le informará el motivo de su!decisión y se la
comunicará! a Usted! o en! su! caso, a su! representante legal, en! los
plazos anteriormente establecidos, por correo electrónico,
acompañando, e su caso, las pruebas que!resulten!pertinentes.
El! ejercicio de los Derechos ARCO será gra tu ito, previa
acreditación de su identidad ante el Respon sable, pero si
Usted reitera su solicitud en un periodo menor a doce
meses, los costos serán de tres días de Salario Mínimo
General Vigente en! el Distrito Federal, más I.V.A., a m enos
que existan!modificaciones sustanciales al Aviso!de
Privacidad! que motiven! nuevas consultas. En todos los
casos, la entrega de!los!datos!personales!será gratuita, con la
excepción de! que! Usted deberá de! cubrir los gastos
justificados de envío o el!costo d e reproducción en c op ia s u
otros formatos. Le! informamos que! sus datos personales
podrán!ser remitidos dentro y fuera del país, a encargados
en forma congruente! con la finalidad del tratamiento! y la
naturaleza jurídica de la relación! entre Usted! y el
Responsable. El Responsable remitirá sus datos a las
Compañías de Seguros con las que mantiene relaciones
comerciales!para los!fines!establecidos!en el presente!Aviso
de Privacidad.
-7528=1712D458 01 &53:8 (178:25618
Los datos personales a que!se!refiere!este!Aviso!de
Privacidad!podrán!ser transferidos a:
a) Autoridades Financieras Mexicanas, con la!finalidad!de
dar cumplimiento!a leyes y requerimientos oficiales.
b) Autoridades e Instituciones del sector asegurador
afianzador para!dar cumplimiento!a regulaciones en materia!
de prevención!de lavado!de dinero. En!caso!de realizar
alguna!transferencia!de sus datos, para!la!cual se requiera!su
consentimiento expreso, se lo informaremos!a efecto de!
recabar!el mismo.
"401:IF4E4652D45 < !DD18: 5 658 %=4D4258
Con el fin de mantener la! seguridad! de la! zona! y de las
personas que tienen! acceso a nuestras oficinas, contamos
con cámaras!de! v ideo fijas!sin sonido y sistemas!cerrados!de!
televisión e n las! instalaciones! para obtener imágenes en
tiempo real. Las! imágen es! pueden guardarse en algún
dispositivo! de acuerdo! nuestras medidas de seguridad.
Asimismo, para el ingreso de cualquier persona a las
oficinas, se! realiza! un registro! en el cual se! recaban los
siguientes!datos! personales: nombre y fotografía!con el fin
de tener acceso!al edificio. Lo anterior, nos permite recabar
dichos datos para! próximas visitas y hacerlo! identificable
como visitante!durante!su estancia en nuestras!oficinas. Los!
datos personales mencionados son! recabados en! total
observancia! de las obligaciones en m ateria!de protección de
datos personales y de conformidad! con! los términos
condiciones!establecidos!en este!Aviso de!Privacidad.
J8: 01 D::K418 < L1; ;15D:28
Le informamos que! en nuestra! página! de Internet
utilizamos cookies y web! beacons, tecnologías a través de
las cuales es posible monitorear su comportamiento como
usuarios de Internet, así como brindarle un mejor servicio y
experiencia de! usuario! al navegar en nuestra página. Los
datos personales que obtenemos de estas tecnologías de
rastreo son las! siguientes: nombre, dirección IP, y compañía
que representa, con! la! finalidad! de obtener información!
respecto de sus! hábitos! de navegación, vínculos! que sigue y
sitios! que visita. Estas! tecnologías! podrán! deshabilitarse
siguiendo los!pasos!descritos!en nuestra página de Internet!
www.inter.mx
Finalmente, y en caso de que Usted decida revocar su
consentimiento para que el Responsable deje de llevar a cabo
el tratamiento de sus datos personales, o se oponga a la
transferencia de los!mismos, deberá de enviar una solicitud de
revocación de consentimiento a la Dirección de Contacto,
ydeberá deseracompañada en elcorreo electrónico de los
documentos que acrediten su identidad (copia de IFE,
pasaporte o cualquier otra identificación oficial) o en su!caso,
los documentos que acrediten su representación legal
y la indicación del lugar en el! cual! se pone a nuestra
disposición los documentos originales.
Para!conocer el procedimiento y requisitos para!la!revocación!del
consentimiento, usted podrá ponerse! en contacto con nuestro
Oficial de Privacidad en el correo electrónico siguiente:
leyproteccion@inter.mx
M:04=4D5D4:218 : !D3A564N5D4:218 56 !F48: 01 (74F5D4050
El Responsable se reserva el derecho de efectuar en! cualquier
momento modificaciones o actualizaciones al presente Aviso de
Privacidad, en!el entendido de que toda!m odificación!al mismo se
le hará conocer a Usted por medio de la publicación de un aviso
en nuestra página de internet, por lo que le recomendamos
verificarla!con frecuencia. A todas aquellas personas que!tengan
una relación!comercial con!alguna de las sociedades de
INTERprotección en su carácter de!Responsable!en términos de!
lo!dispuesto!por la Ley Federal de!Protección de!Datos Personales
en Posesión de!los Particulares, que no han suscrito el documento
al que se refiere el artículo! 51 del Reglamento! de la!
mencionada! ley! o no! han notificado a dichas sociedades
los lineamientos que deben!cumplir para el tratamiento de
los!datos!personales!que les!sean proporcionados, se les invita a
llevar a cabo las gestiones con!las sociedades! del
INTERprotección que correspondan de conformidad con las
citadas leyes, con el!objeto de regular el!legítimo tratamiento de
los datos personales. En tanto!no!se!oponga!al presente!Aviso!de
Privacidad, se entenderá!que otorga!su consentimiento!tácito!al
tratamiento!de sus datos.
Consiento!expresamente el tratamiento!de mis datos personales,
en términos del presente!Aviso!de!Privacidad.
Firma: _________________________________!
Nombre: ______________________________!
Fecha: _________________________________!
Última actualización: Agosto 2015
Mecanismo para Revocación del Consentimiento
ANEXO II
Constancia de entrevista personal de Identificación
de Persona Física con carácter de
Propietario Real
SECCIÓN I. DATOS
Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombres).
Nacionalidad.
Fecha de Nacimiento.
País de Nacimiento.
Estado Civil
R.F.C. con homoclave (cuando cuente con él).
C.U.R.P. (cuando cuente con ella).
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella).
Ocupación
Profesión
Actividad o giro del negocio al que se dedique el Propietario
Real
Domicilio Particular: (Calle, mero exterior e interior,
Colonia, municipio ó delegación, ciudad ó población,
entidad federativa, estado y C.P.).
Número de Teléfono en que se puede localizar:
Correo electrónico, en su caso.
SECCIÓN II. DOCUMENTACIÓN
Después de requisitar debidamente el presente formato, se debe validar la documentación que corresponda según el régimen
fiscal, cotejando las fotocopias de documentos entregados por el Propietario Real” contra sus originales, marcando en la siguiente
sección cada uno de los documentos que fueron entregados y cotejados.
Personas Físicas Personas Físicas
con Actividad
Empresarial
Personas Físicas
Extranjeras
(Residentes
Temporales o
Personas Físicas
Extranje
ras
(Residentes en el
Extranjero)
Permanentes en
México)
Identificac
Identificación
Identificación
Pasaporte
n Oficial Oficial Oficial
Comprobant
Comprobant Comprobante Comprobante de e de domicilio en el
e de domicilio (no de domicilio (no domicilio (no lugar de residencia
mayor a tres mayor a tres mayor a tres permanente
meses) meses) meses)
CURP ó CURP ó RFC CURP ó RFC
RFC (Cédula de (Cédula de (Cédula de
identificación fiscal) identificación identificación
fiscal) fiscal)
Documento que
acredite su
calidad migratoria
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Nombre y Firma del Cliente
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Aviso de Privacidad:
Tuve a la vista el aviso de Privacidad Integral de Casanueva Pérez, S.A.P.I. de C.V., sus subsidiarias y filiales
(INTERprotección) Anexo I, el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y
sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página http://www.inter.mx
Última actualización: Agosto de 2015.
ANEXO III
Constancia de entrevista personal de Identificación
del Cónyuge de un Cliente Persona Poticamente Expuesta Extranjera
SECCIÓN I. DATOS
Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombres).
Nacionalidad.
Fecha de Nacimiento.
País de Nacimiento.
R.F.C. con homoclave (cuando cuente con él).
C.U.R.P. (cuando cuente con ella).
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella).
Ocupación
Profesión
Actividad o giro del negocio al que se dedique el Cónyuge
del Cliente
Domicilio Particular: (Calle, mero exterior e interior,
Colonia, municipio ó delegación, ciudad ó población,
entidad federativa, estado y C.P.).
Número de Teléfono en que se puede localizar:
Correo electrónico, en su caso.
SECCIÓN II. DOCUMENTACIÓN
Después de requisitar debidamente el presente formato, se deberá validar la documentación que corresponda según el régimen fiscal,
“cotejando las fotocopias de documentos entregados por el Cónyuge contra sus originales”, marcando en la siguiente sección cada
uno de los documentos que fueron entregados y cotejados.
Personas Físicas Personas Físicas
con Actividad
Empresarial
Personas Físicas
Extranjeras
(Residentes
Temporales o
Permanentes en
México)
Personas Físicas
Extranjeras
(Residentes en el
Extranjero)
Identificac
Identificación
Identificación
Pasaporte
n Oficial Oficial Oficial
Comprobant
Comprobant Comprobante Comprobante de
e de domicilio en el
e de domicilio (no de domicilio (no domicilio (no lugar de residencia
mayor a tres mayor a tres mayor a tres permanente
meses) meses) meses)
CURP ó CURP ó RFC CURP ó RFC
RFC (Cédula de (Cédula de (Cédula de
identificación fiscal) identificación identificación
fiscal) fiscal)
Documento que
acredite su
calidad migratoria
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Nombre y Firma del Cliente
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Aviso de Privacidad:
Tuve a la vista el aviso de Privacidad Integral de Casanueva Pérez, S.A.P.I. de C.V., sus subsidiarias y filiales
(INTERprotección) Anexo I, el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y
sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página http://www.inter.mx
Última actualización: Agosto de 2015.
ANEXO IV
Constancia de entrevista personal de Identificación
de Dependiente Económico de un Cliente Persona Poticamente Expuesta Extranjera
SECCIÓN I. DATOS
Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombres).
Nacionalidad.
Fecha de Nacimiento.
País de Nacimiento.
R.F.C. con homoclave (cuando cuente con él).
C.U.R.P. (cuando cuente con ella).
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella).
Ocupación
Profesión
Actividad o giro del negocio al que se dedique el
dependiente económico del Cliente
Domicilio Particular: (Calle, mero exterior e interior,
Colonia, municipio ó delegación, ciudad ó población,
entidad federativa, estado y C.P.).
Número de Teléfono en que se puede localizar:
Correo electrónico, en su caso.
SECCIÓN II. DOCUMENTACIÓN
Después de requisitar debidamente el presente formato, se deberá validar la documentación que corresponda según el régimen fiscal,
“cotejando las fotocopias de documentos entregados por el Dependiente Económico contra sus originales”, marcando en la siguiente
sección cada uno de los documentos que fueron entregados y cotejados.
Personas Físicas Personas Físicas
con Actividad
Empresarial
Personas Físicas
Extranjeras
(Residentes
Temporales o
Permanent
es en
México)
Personas Físicas
Extranjeras
(Residentes en el
Extranjero)
Identificac
Identificación
Identificación
Pasaporte
n Oficial Oficial Oficial
Comprobant
Comprobant Comprobante Comprobante de
e de domicilio en el
e de domicilio (no de domicilio (no domicilio (no lugar de residencia
mayor a tres mayor a tres mayor a tres permanente
meses) meses) meses)
CURP ó CURP ó RFC CURP ó RFC
RFC (Cédula de (Cédula de (Cédula de
identificación fiscal) identificación identificación
fiscal) fiscal)
Documento que
acredite su
calidad migratoria
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Nombre y Firma del Cliente
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Aviso de Privacidad:
Tuve a la vista el aviso de Privacidad Integral de Casanueva Pérez, S.A.P.I. de C.V., sus subsidiarias y filiales
(INTERprotección)Anexo I, el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y
sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página http://www.inter.mx
Última actualización: Agosto 2015.
ANEXO V
Constancia de entrevista personal de Identificación
de la Sociedad y/o Asociación con las que él Cliente Persona Poticamente Expuesta Extranjera
mantiene vínculos patrimoniales
SECCIÓN I. DATOS
Denominación o razón social
Nacionalidad
R.F.C. con homoclave
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella):
Giro mercantil
Actividad u objeto social
Domicilio (Calle, mero exterior e interior, Colonia,
municipio ó delegación, ciudad ó población, entidad
federativa, estado y C.P.)
Número de Teléfono de dicho domicilio
Correo electrónico, en su caso
Nombre de él (los) Apoderado(s) o Representante(s)
Legal(es)*
Fecha de constitucn
Folio Mercantil*
*No aplica para Personas Morales Extranjeras
SECCIÓN II. DOCUMENTACIÓN
Después de requisitar debidamente el presente formato, se deberá validar la documentación que corresponda según el régimen fiscal,
cotejando las fotocopias de documentos entregados porl “la Sociedad o Asociacióncontra sus originales, marcando en la siguiente
sección cada uno de los documentos que fueron entregados y cotejados.
Personas Morales
Mexicanas
Personas Morales
Extranjeras
Acta Constitutiva
RFC (Cédula de
identificación
fiscal)
Comprobante de
domicilio (no
mayor a tres
meses)
Poder Notarial
Identificación
oficial de los
apoderados
Document
o que acredite su
legal existencia
Estructura
Accionaria
Comproba
nte del domicilio
declarado
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Nombre y Firma del Cliente
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Última actualización: Agosto de 2015.
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ANEXO VI
Constancia de entrevista personal de Identificación
del Cónyuge del Cliente con clasificación especial
SECCIÓN I. DATOS
Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombres).
Nacionalidad.
Fecha de Nacimiento.
País de Nacimiento.
R.F.C. con homoclave (cuando cuente con él).
C.U.R.P. (cuando cuente con ella).
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella).
Ocupación
Profesión
Actividad o giro del negocio al que se dedique el nyuge
del Cliente.
Domicilio Particular: (Calle, número exterior e interior,
Colonia, municipio ó delegación, ciudad ó población,
entidad federativa, estado y C.P.).
Número de Teléfono en que se puede localizar:
Correo electrónico, en su caso.
Nombre y Firma del Cliente
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Aviso de Privacidad:
Tuve a la vista el aviso de Privacidad Integral de Casanueva Pérez, S.A.P.I. de C.V., sus subsidiarias y filiales
(INTERprotección)Anexo I, el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y
sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página http://www.inter.mx
.
Última actualización: Agosto 2015.
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ANEXO VII
Constancia de entrevista personal de Identificación
de Dependiente Económico del Cliente con clasificación especial
SECCIÓN I. DATOS
Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombres).
Nacionalidad.
Fecha de Nacimiento.
País de Nacimiento.
R.F.C. con homoclave (cuando cuente con él).
C.U.R.P. (cuando cuente con ella).
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella).
Ocupación
Profesión
Actividad o giro del negocio al que se dedique el
Dependiente económico del Cliente
Domicilio Particular: (Calle, número exterior e interior,
Colonia, municipio ó delegación, ciudad ó población,
entidad federativa, estado y C.P.).
Número de Teléfono en que se puede localizar:
Correo electrónico, en su caso.
Nombre y Firma del Cliente
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Aviso de Privacidad:
Tuve a la vista el aviso de Privacidad Integral de Casanueva Pérez, S.A.P.I. de C.V., sus subsidiarias y filiales (INTERprotección)
Anexo I, el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo,
se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página http://www.inter.mx
.
Última actualización: Agosto de 2015.
ANEXO VIII
Constancia de entrevista personal de Identificación
de Personas Físicas con carácter de
Beneficiarios
SECCIÓN I. DATOS
Nombre (Apellido Paterno, Materno y Nombres).
Nacionalidad.
Fecha de Nacimiento.
País de Nacimiento.
Estado Civil
R.F.C. con homoclave (cuando cuente con él).
C.U.R.P. (cuando cuente con ella).
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella).
Ocupación
Profesión
Actividad o giro del negocio al que se dedique el beneficiario
Domicilio Particular: (Calle, mero exterior e interior,
Colonia, municipio ó delegación, ciudad ó población,
entidad federativa, estado y C.P.).
Número de Teléfono en que se puede localizar:
Correo electrónico, en su caso.
SECCIÓN II. DOCUMENTACIÓN
Después de requisitar debidamente el presente formato, se deberá validar la documentación que corresponda según el régimen fiscal,
cotejando las fotocopias de documentos entregados por el “Beneficiario” contra sus originales, marcando en la siguiente sección
cada uno de los documentos que fueron entregados y cotejados.
Personas Físicas Personas Físicas
con Actividad
Empresarial
Personas Físicas
Extranjeras
(Residentes
Personas Físicas
Extranjeras
(Residente
s en el
Temporales o
Permanentes en
México)
Extranjero)
Identificac
Identificación
Identificación
Pasaporte
n Oficial Oficial Oficial
Comprobante de
Comprobant
Comprobant Comprobante domicilio (no e de domicilio en el
e de domicilio (no de domicilio (no mayor a tres lugar de residencia
mayor a tres mayor a tres meses) permanente
meses) meses)
CURP ó RFC
CURP ó CURP ó RFC
(Cédula de
RFC (Cédula de (Cédula de identificación
identificación fiscal) identificación fiscal)
fiscal)
Documento que
acredite su
calidad migratoria
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Nombre y Firma del Cliente
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Aviso de Privacidad:
Tuve a la vista el aviso de Privacidad Integral de Casanueva Pérez, S.A.P.I. de C.V., sus subsidiarias y filiales
(INTERprotección)Anexo I, el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y
sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página http://www.inter.mx
Última actualización Agosto de 2015.
ANEXO IX
Constancia de entrevista personal de Identificación
de Personas Morales con carácter de
Beneficiarios
SECCIÓN I. DATOS
Denominación o razón social
Nacionalidad
R.F.C. con homoclave
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella):
Giro mercantil
Actividad u Objeto Social
Domicilio (Calle, mero exterior e interior, Colonia,
municipio ó delegación, ciudad ó población, entidad
federativa, estado y C.P.)
Número de Teléfono de dicho domicilio
Correo electrónico, en su caso
Nombre de él (los) Apoderado(s) o Representante(s)
Legal(es)*
Fecha de constitucn
Folio Mercantil*
*No aplica para Personas Morales Extranjeras
SECCIÓN II. DOCUMENTACIÓN
Después de requisitar debidamente el presente formato, se deberá validar la documentación que corresponda según el régimen fiscal,
cotejando las fotocopias de documentos entregados por el “Beneficiario” contra sus originales, marcando en la siguiente sección
cada uno de los documentos que fueron entregados y cotejados.
Personas Morales
Mexicanas
Personas Morales
Extranjeras
Acta Constitutiva
RFC (Cédula de
identificación
fiscal)
Comprobante de
domicilio (no
mayor a tres
meses)
Poder Notarial del
Representante Legal
u otro documento
que lo acredite
Identificación
oficial de los
apoderados
Document
o que acredite su
legal existencia
Estructura
Accionaria
Comproba
nte del domicilio
declarado
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Nombre y Firma del Cliente
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Última actualización: Agosto de 2015.
Constancia de entrevista personal para la Identificación del Cliente Persona Moral
Con el fin de dar cumplimiento a las Disposiciones de carácter general a que se refiere el Artículo 492
de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas (LISF), con respecto a la entrevista de identificación
del cliente, solicitamos la siguiente información, que deberá ser proporcionada directamente por un
apoderado del Cliente
(Este formato deberá ser debidamente requisitado y enviado de manera electrónica por el conducto a la Aseguradora).
SECCIÓN I. DATOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE
Denominación o razón social
Nacionalidad
R.F.C. con homoclave
Número de serie del certificado digital de la firma
electrónica avanzada (cuando cuente con ella):
Giro mercantil
Actividad u Objeto Social
Domicilio (Calle, número exterior e interior, Colonia,
municipio ó delegación, ciudad ó población, entidad
federativa, estado y C.P.)
Número de Teléfono de dicho domicilio
Correo electrónico, en su caso
Nombre de él (los) Apoderado(s) o Representante(s)
Legal(es)*
Fecha de constitución
Folio Mercantil*
*No aplica a Personas Morales Extranjeras
Adicionalmente se deberá recabar la siguiente información:
A)
Persona Políticamente Expuesta (PPE): Es aquel
individuo que desempeña o ha
desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero, considerando entre otros, a
los jefes de estado o de gobierno, Líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o
militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales
o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos. Se asimilan a las Personas
Polí
ticamente Expuestas, el cónyuge y las personas con las que mantengan parentesco por
consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado, así como las personas morales en las que la
PPE mantenga vínculos patrimoniales.
Con base en la definición anterior, el C
liente mantiene vínculos patrimoniales con alguna Persona
Políticamente Expuesta
Si _ No_
Si la respuesta es afirmativa, indicar lo siguiente:
Nombre Completo
Ciudad/País
Cargo/Puesto
Periodo
Considerando la clasificación del Cliente de acuerdo con la Política de identificación de la Aseguradora,
adicionalmente se deberán obtener los siguientes datos.
Estructura Corporativa
1. ¿Cuenta con Consejo de Administración? Si _ No_
2. ¿Cuenta usted con Administrador único? Si _ No_
Datos de Miembros del Consejo de Administración ó Administrador Único:
Nombre:
Nacionalidad:
Nombre:
Nacionalidad:
Información de los Principales Accionistas:
Nombre:
Nacionalidad:
Porcentaje del capital que representa su
participación en el capital social correspondiente:
Nombre:
Nacionalidad:
Porcentaje del capital que representa su
participación en el capital social correspondiente:
Nombre:
Nacionalidad:
Nombre:
Nacionalidad:
Nombre:
Nacionalidad:
Porcentaje del capital que representa su participación en
el capital social correspondiente:
Nombre:
Nacionalidad:
Porcentaje del capital que representa su participacn en
el capital social correspondiente:
Datos del representante legal ó administrador(es), director, gerente general o apoderado que, con su firma,
pueda (n) obligar a la persona moral para efectos de la celebración del contrato:
Nombre:
Cargo:
Nacionalidad:
Domicilio:
RESGUARDO DE EXPEDIENTES (ARTÍCULO 492 LISF) Y PRIVACIDAD DE DATOS PERSONALES (LFPDPPP).
Para colectividades y grupos:
En el caso de la contratación de seguros colectivos, en los que los asegurados participen en el pago de la prima, me doy por
enterado que en cumplimiento con las Disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de
Seguros y de Fianzas, es de nuestro conocimiento que se deben integrar, mantener y resguardar los expedientes de identificación de
los asegurados durante toda la vigencia de la póliza, y que se deberán entregar de manera digital o física al Agente de seguros y de
fianzas y/o a la Aseguradora en el momento en que se requieran o al concluir la vigencia de la póliza.
Para privacidad de datos personales:
De conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, es de nuestro conocimiento
que debemos contar con el consentimiento de los titulares asegurados para proporcionar al Agente de seguros y de fianzas y a la
Aseguradora, sus datos personales para los fines relacionados con el contrato de seguro.
Enterado
.
Nombre y firma del apoderado _______________________
Fecha: ___________________________________________
ENVÍO DE DOCUMENTOS EN FORMATO ELECTRÓNICO.
De conformidad con la Circular Única de Seguros y de Fianzas, doy el consentimiento para la entrega de información en formato
PDF o formato electrónico equivalente a través del correo electrónico que proporcione.
Autorizo.
Nombre y firma del apoderado _______________________
Fecha: ___________________________________________
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SECCIÓN II. DOCUMENTACN
Después de requisitar debidamente el presente formato, se debevalidar la documentación que corresponda
según el régimen fiscal, “cotejando las fotocopias de documentos entregados por el cliente contra sus
originales”, marcando en la siguiente sección cada uno de los documentos que fueron entregados y cotejados.
Agente
Nombre y Firma del Entrevistador
Personas Morales Mexicanas
Acta Constitutiva
RFC (Cédula de identificación fiscal)
Comprobante de domicilio (no mayor a tres
meses)
Poder Notarial del Representante Legal u otro
documento que lo acredite
Identificación oficial de los apoderados
Certificado digital de la firma electrónica
avanzada (cuando c
uente on ella)
Personas Morales Extranjeras
Documento que acredite su legal existencia
Estructura Accionaria
Comprobante del domicilio declarado
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