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目录编号58973W www.irs.gov
Form
13614-C (2019年10月修订)
请在每个部分每一题适当的方框中打勾
是 否 不确定
第III部分 – 收入 – 您(或您配偶)去年是否有收到
1. (B) 工资或薪金?(W-2表) 如果回答“是”,您去年做过几份工作?
2. (A) 小费收入?
3. (B) 奖学金?(W-2表、1098-T表)
4. (B) 利息/股息,来自:支票/储蓄帐户、债券、定期存款 (CD)、佣金?(1099-INT表、1099-DIV表)
5. (B) 州/地方所得税退款?(1099-G表)
6. (B) 赡养费收入或分居赡养费付款?
7. (A) 自营职业所得? (1099-MISC表、现金、虚拟货币或其他财产或服务)
8. (A) 没有列在表的任何工作获得的现金/支票/虚拟货币付款,或其他财产或服务?
9. (A) 来自出售股票、债券、虚拟货币或房地产的收入(或亏损)?(1099-S、1099-B表)
10. (B) 残障收入(例如获得保险付款或工伤补偿)?(1099-R表、W-2表)
11. (A) 来自退休金、年金和/或IRA(个人退休帐户)的退休收入或付款?(1099-R表)
12. (B) 失业救济金?(1099-G表)
13. (B) 社会安全福利金或铁路员工退休福利金?(SSA-1099、RRB-1099表)
14. (M) 来自出租产业的收入(或亏损)?
15. (B) 其他收入(赌博、彩票、奖金、奖品、担任陪审员、虚拟货币、K-1附表、提成、外国来源收益、其他财产或服务等)请指明
是 否 不确定
第IV部分 – 开支 – 您(或您配偶)去年是否有支付
1. (B) 赡养费或分居赡养费支付? 若有,您有收受人的社会安全号码吗? 是 否
2. 提拨到退休帐户的供款? 传统个人退休帐户 (IRA)(A) 401K退休金储蓄计划 (B) 罗斯个人退休帐户 (Roth IRA)(B) 其它
3. (B) 您自己、配偶或被抚养人的大学或职业教育开支?(1098-T表)
4. (A) 以下任何项?
慈善捐赠税金(州税、房地产税、个人财产税、销售税)
房屋贷款利息(1098表)医疗与牙科费用?(包括保险保费)
5. (B) 照顾子女/被抚养人的开支,例如日托所?
6. (B) 符合资格的教育者(如教师、教师助理、辅导员等)使用的用品开销?
7. (A) 与自营职业所得有关或您收到的任何其他收入有关的支出?
8. (B) 学生贷款利息?(表1098-E)
是 否 不确定
第V部分 – 人生事件 – 您(或您配偶)去年是否
1. (HSA) 有保健储蓄帐户?(5498-SA表、1099-SA表、第12格印有字母W的W-2表)
2. (A) 有被商业贷款机构取消或免除的信用卡债或房屋贷款债务,或是有房屋丧失赎回权?(1099-C、1099A表)
3. (A) 领养子女?
4. (B) 有之前年度不允许的低收入家庭福利优惠、儿童税务优惠或美国教育机会税务优惠?若有,是在哪一个税务年度?
5. (A) 购买并安装住宅节能设备?(例如窗户、壁炉、隔热设备等)
6. (A) 在2008年获得首次购屋者税收抵免?
7. (B) 支付预估税款,或将去年的退税用来预缴本年度的税金? 若有,金额是多少?
8. (A) 在去年申报的1040联邦税表的附表D中包含“资本损失结转”这一项?
9. (A) 有通过市场得到的医疗保险(交易)?[提供表格 1095-A]