I.
Spre înaintare către
(1)
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.
MODEL 3
DECLARAŢIE
pe propria răspundere dată în temeiul prevederilor
art. 15 alin. (2) din Legea nr. 359/2004
cu modificările şi completările ulterioare privind
modificarea declaraţiei nr. . . . . . . . din . . . . . . . . . .
depusă la ORC de pe lângă Tribunalul . . . . . . . . . . . .
.
III.
OFICIUL REGISTRULUI
COMERŢULUI DE PE LÂNGĂ
TRIBUNALUL
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.
Nr. intrare: .........................
Data : .................................
V.
1. Subsemnat (ul/a) ................................................................................................... domiciliat în .............................................
str. ............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........
judeţ/sector ..................................... telefon ............................. act identitate ........................... seria ....... nr. ..........................
C N P / NIF .................................................. eliberat de ................................................................... la data .............................
(cod numeric personal / număr de identificare fiscală)
în calitate de
(2)
...................................
2. pentru firma: ..............................................................................................................................................................….........
având număr de ordine în registrul comerţului
....................................... cod unic de înregistrare
......…................…........
3. cu sediul social/profesional în: localitatea ............................................... str. ........................................................................
nr. .......... bloc .......... scara ......... etaj ........ ap. ........ judeţ/sector .......................................... cod poştal .............................
căsuţă poştală .................. telefon ................................ .................................. fax ................................... .................................
e-mail .................................................................................... web site .................…....................................................................
4. DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE:
4.1.
cunosc şi respect prevederile legislaţiei şi ale reglementărilor generale şi specifice din domeniul
(3)
:
sanitar sanitar-veterinar şi pentru siguranţa alimentelor
protecţiei mediului
(4)
protecţiei muncii
4.3. sunt îndeplinite condiţiile de funcţionare prevăzute de legislaţia specifică în domeniul sanitar, sanitar-veterinar,
protecţiei mediului, protecţiei muncii, care se desfăşoară la:
4.3.1. SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL Nr. salariaţi
(5)
: .................
Clasa
CAEN
(6)
Denumire activitate
(6)
Data: .................................... Semnătura, ..................................
Notă : (1) Se completează, după caz, cu: Direcţia de Sănătate Publică a/Agenţia de Sănătate Publică în Transporturi . . ., Direcţia Sanitară Veterinară
şi pentru Siguranţa Alimentelor/Agenţia de Sănătate Publică în Transporturi . . ., Autoritatea Publică Teritorială pentru Protecţia Mediului . . .,
Inspectoratul Teritorial de Muncă al . . . ;
(2) Se completează cu calitatea pe care solicitantul o deţine (asociat, fondator, persoană fizică autorizată, întreprinzător persoană fizică titular
al întreprinderii individuale, reprezentant întreprindere familială, administrator, reprezentant);
(3) Se marchează după caz căsuţa(le) corespunzătoare domeniului de autorizare;
(4) În cazul activităţilor cu impact semnificativ asupra mediului se marchează căsuţa din caseta 4.2.;
(5) Se completează numărul mediu estimativ de angajaţi şi, după caz, capacitatea estimată de producţie sau desfacere a produselor pentru sediul
social şi pentru fiecare sediu secundar (punct de lucru) în care se desfăşoară o activitate specifică conform codului CAEN;
6) Se completează, după caz, cu toate activităţile care se desfăşoară la sediu/în afara sediului, inclusiv activităţile care au făcut obiectul unei declaraţii
anterioare; în situaţia în care la sediu / în afara sediului comerciantul nu mai desfăşoară activităţi, se va completa „Declar pe propria răspundere
că la sediul . . . . . . . / în afara sediului social şi a sediilor secundare (punctelor de lucru) nu se desfăşoară niciuna din activităţile ce constituie
obiectul de activitate al firmei”.
cod : 11-10-168 Pag. 1
4.2. mă oblig ca pentru activităţile cu impact semnificativ asupra mediului să solicit autorizarea la sediul autorităţii
publice teritoriale pentru protecţia mediului.
