FORMATO DE TRANSFERENCIA BANCARIA
PROVEEDORES / AGENTES
Fecha
Seguros Atlas, S.A. Paseo de Tamarindos 60 Planta baja Col. Bosques de las Lomas Ciudad de México 05120
T. 55 9177-5000 www.segurosatlas.com.mx altabancaria@segurosatlas.com.mx
Si es proveedor, indicar el servicio o producto
Datos del Solicitante
Nombre ó Razón Social
SucursalTipo de Persona Agente de SegurosProveedor
Nombre del Representante Legal
(Solo en caso de Persona Moral)
En caso de ser agente indicar su clave
Domicilio fiscal y datos del títular de la cuenta bancaria
R.F.C.
Calle
Colonia
Municipio (Alcaldía)
C.P.
Correo electrónico
No. Ext. No. Int.
Ciudad Estado
C.U.R.P.
Información Bancaria
AUTORIZACIÓN
Solicito y autorizo a Seguros Atlas, S.A. para que cualquier pago que proceda a mi favor derivado de la relación jurídica que tenemos celebrada por virtud del contrato de prestación de
servicios que tengo suscrito con dicha aseguradora, me sea cubierto mediante transferencia electrónica de acuerdo con los datos que proporciono para ello, mismo que reconozco
como válido una vez que el pago esté efectivamente realizado, para todos los efectos legales a los que haya lugar.
Al efectuarse el pago de acuerdo con la forma seleccionada y datos indicados, por el monto que corresponda conforme a lo pactado con Seguros Atlas, S.A. en el contrato de
referencia, reconozco que al haberse efectuado el pago se ha cumplido con esa obligación y en consecuencia otorgo a favor de Seguros Atlas, S.A., el más amplio finiquito que en
derecho proceda, sin reservarme derecho o acción alguna que ejercitar en su contra, es decir de Seguros Atlas, S.A., desistiéndome en su caso, de cualquier acción legal, reclamación
de un derecho o de cualqueir procedimiento iniciado en su contra presentado en particular por este concepto.
Nota: En caso de que usted cancele o cambie sus datos aquí escritos, será necesario que nos envíe un formato nuevo con la actualización de los mismos.
AVISO DE PRIVACIDAD
Aviso de Privacidad: En apego con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, Seguros Atlas, S.A. con domicilio en Paseo de
los Tamarindos No. 60- PB, colonia Bosques de las Lomas, código postal 05120 Ciudad de México, teléfono: (55)9177-50-00, hace de su conocimiento que sus datos personales,
patrimoniales o financieros aquí recabados serán tratados para todos los fines vinculados con la relación jurídica que se tiene celebrada con usted por virtud del contrato que tenemos
celebrado, específicamente para todos los fines relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones de conformidad con lo establecido en el contrato de referencia y la
normatividad aplicable, quedando convenido que Usted acepta la transferencia que pudiera realizarse a Terceros Nacionales o Extranjeros. Para mantener el uso y divulgación de sus
datos, mantendremos políticas y procedimientos de seguridad y confidencialidad. El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición -a partir del 6 de enero
de 2012- y la revocación del consentimiento deberá realizarse por escrito en la dirección citada. El aviso de privacidad integral, en su versión más reciente, así como los mecanismos
para hacer valer sus derechos ARCO, estará disponible para su consulta en la página https://www.segurosatlas.com.mx/AvisoPrivacidad.html, o a través de comunicados colocados
en nuestras sucursales o informados mediante cualquier medio de comunicación que tengamos celebrado con Usted.
CONSENTIMIENTO
De manera adicional a lo contemplado por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, otorgó a Seguros Atlas, S.A., para que por conducto de
su personal trate, y en su caso transfiera, mis datos personales, los patrimoniales o los financieros para los fines vinculados con la relación jurídica que tengamos celebrada, o se
celebre, así como para los indicados en el Aviso de Privacidad, cuyo contenido conozco y que previamente se ha puesto a mi disposición en la página https://
www.segurosatlas.com.mx/AvisoPrivacidad.html.
Nombre y Firma del Titular de la cuenta o
Representante Legal
Teléfono
(Solamente para Persona Física)
Banco
Referencia (en caso de Cuenta Internacional: ABA, IBAN o SWIFT)
Cuenta CLABE
Indicar el tipo de registro que desea realizar:
Alta de Cuenta CLABE Cambio de Cuenta CLABE
Favor de adjuntar copia del estado de cuenta reciente y constancia de situación fiscal.
