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目錄編號58974H www.irs.gov
Form
13614-C (CN-T) (2019年10月修訂)
請在每個部分每一題適當的方框中打勾
是 否 不確定 第III部分 – 收入 – 您(或您配偶)去年是否有收到
1. (B) 工資或薪金?(W-2表) 如果回答「是」,您去年做過幾份工作?
2. (A) 小費收入?
3. (B) 獎學金?(W-2表、1098-T表)
4. (B) 利息/股息,來自:支票/儲蓄帳戶、債券、定期存款 (CD)、佣金?(1099-INT表、1099-DIV表)
5. (B) 州/地方所得稅退款?(1099-G表)
6. (B) 贍養費收入或分居贍養費付款?
7. (A) 自營職業所得?(1099-MISC表、現金、虛擬貨幣或其他財產或服務)
8. (A) 沒有列在W-2或1099表的任何工作獲得的現金/支票/虛擬貨幣付款,或其他財產或服務?
9. (A) 來自出售股票、債券、虛擬貨幣或房地產的收入(或虧損)?(1099-S、1099-B表)
10. (B) 殘障收入(例如獲得保險付款或工傷補償)?(1099-R表、W-2表)
11. (A) 來自退休金、年金和/或IRA(個人退休帳戶)的退休收入或付款?(1099-R表)
12. (B) 失業救濟金?(1099-G表)
13. (B) 社會安全福利金或鐵路員工退休福利金?(SSA-1099、RRB-1099表)
14. (M) 來自出租產業的收入(或虧損)?
15. (B) 其他收入(賭博、彩票、獎金、獎品、擔任陪審員、虛擬貨幣、K-1附表、提成、外國來源收益、其他財產或服務等)請指明
是 否 不確定 第IV部分 – 開支 – 您(或您配偶)去年是否有支付
1. (B) 贍養費或分居贍養費支付? 若有,您有收受人的社會安全號碼嗎? 是 否
2. 提撥到退休帳戶的供款?
傳統個人退休帳戶 (IRA) (A) 羅斯個人退休帳戶 (Roth IRA) (B) 401K退休金儲蓄計畫 (B) 其它
3. (B) 您自己、配偶或被撫養人的大學或職業教育開支?(1098-T表)
4. (A) 以下任何項?
醫療與牙科費用?(包括保險保費) 房屋貸款利息(1098表)
稅金(州稅、房地產稅、個人財產稅、銷售稅) 慈善捐贈
5. (B) 照顧子女/被撫養人的開支,例如日托中心?
6. (B) 符合資格的教育者(如教師、教師助理、輔導員等)使用的用品開銷?
7. (A) 與自營職業所得有關或您收到的任何其他收入有關的支出?
8. (B) 學生貸款利息?(表1098-E)
是 否 不確定 第V部分 – 人生事件 – 您(或您配偶)去年是否
1. (HSA) 有保健儲蓄帳戶?(5498-SA表、1099-SA表、第12格印有字母W的W-2表)
2. (A) 有被商業貸款機構取消或免除的信用卡債或房屋貸款債務,或是有房屋喪失贖回權?(1099-C、1099A表)
3. (A) 領養子女?
4. (B) 有之前年度不允許的低收入家庭福利優惠、兒童稅務優惠或美國教育機會稅務優惠?若有,是在哪一個稅務年
度?
5. (A) 購買並安裝住宅節能設備?(例如窗戶、壁爐、隔熱設備等)
6. (A) 在2008年獲得首次購屋者稅收抵免?
7. (B) 支付預估稅款,或將去年的退稅用來預繳本年度的稅金? 若有,金額是多少?
8. (A) 在去年申報的1040聯邦稅表的附表D中包含「資本損失結轉」這一項?
9. (A) 有通過市場得到的醫療保險(交易)? [提供表格 1095-A]