Fillable [Escriba aqu] Formulario de Inscripcin de Despensa de (Utah Community Action)

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[Escriba aqu] Formulario de Inscripcin de Despensa de (Utah Community Action)

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[Escriba aquí] Formulario de Inscripción de Despensa de Alimentos de UCA Fecha de solicitud
Revisado ago 2020
Jefe De Hogar
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Fecha De Nacimiento Número De Teléfono Código Postal
Género Tipo De Familia
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
Ingresos Descripción Cantidad
Ingresos
Ingreso Mensual Total
Adulto 2
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Fecha De Nacimiento Número De Teléfono Código Postal
Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza Etnicidad
Seguro De Salud
Ingresos Descripción Cantidad
Ingresos
Ingreso Mensual Total
Adulto 3
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Fecha De Nacimiento Número De Teléfono Código Postal
Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza Etnicidad
Seguro De Salud
Ingresos Descripción Cantidad
Ingresos
Ingreso Mensual Total
Adulto 4
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Fecha De Nacimiento Número De Teléfono Código Postal
Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza Etnicidad
Seguro De Salud
Ingresos Descripción Cantidad
Ingresos
Ingreso Mensual Total
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[Escriba aquí] Formulario de Inscripción de Despensa de Alimentos de UCA Fecha de solicitud
Revisado ago 2020
Miembro De La
Familia 5
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
DOB Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
Miembro De La
Familia 6
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
DOB Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
Miembro De La
Familia 7
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
DOB Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
Miembro De La
Familia 8
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
DOB Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
Miembro De La
Familia 9
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
DOB Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
Miembro De La
Familia 10
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
DOB Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
Miembro De La
Familia 11
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
DOB Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
Miembro De La
Familia 12
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
DOB Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
Miembro De La
Familia 13
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
DOB Género Cuál Es Su Relación Con El Jefe De Hogar
Condición De Discapacidad Raza
Etnicidad Seguro De Salud
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[Escriba aquí] Formulario de Inscripción de Despensa de Alimentos de UCA Fecha de solicitud
Revisado ago 2020
*La Autodeclaración De Ingresos Se Ha Implementado Debido Al Estado De Emergencia. La Documentación Requerida De Los Ingresos Se Implementará Cuando Se
Levante El Estado De Emergencia.
200% Directrices Federales De Pobreza
1. Consulte la tabla “Pautas federales de pobreza del 200%” (izquierda) e ingrese la cantidad de
“Ingresos mensuales” que corresponda al tamaño de su familia en el campo “Pautas federales de
pobreza del 200% de ingresos mensuales” a continuación. (Por ejemplo, para 5 miembros de la
familia, seleccionaría $ 5113 como su "ingreso mensual")
2. NO ENTRE en el campo “Ingresos mensuales totales” ya que se completa automáticamente *.
3. NO INGRESE en el campo “Porcentaje de límite de pobreza federal” ya que se completa
automáticamente *.
* = Los datos se calculan automáticamente a partir de otros campos y se completan en el campo
total apropiado
Personas En El Hogar Ingresos Mensuales
1 $2127
2 $2873
3 $3620
4 $4367
5 $5113
6 $5860 Ingreso Mensual De La Orientación FPL
7 $6607 Ingreso Mensual Total
8 $7353 Límite Federal De Pobreza %
Para Cada Adicional,
Agregue
+$747 Cada Uno
Certifico Que Mis Ingresos Caen Por Debajo Del 200% Del Límite Federal
De Pobreza
Entiendo Que Se Solicita Esta Información Para Determinar La Elegibilidad Para Los Servicios Que Se Pagan Con Fondos De Community Services Block Grant (CSBG)
Y Que Intencionalmente Dar Información Engañosa, Inexacta O Falsa Puede Resultar En Servicios Proporcionados Por La Acción Comunitaria De Utah (UCA) Siendo
Terminados.
Entiendo Que La Verificación De Terceros Es El Método Preferido Para Certificar Los Ingresos Para La Asistencia. Entiendo Que La Autodeclaración Sólo Está Permitida
Cuando He Intentado, Pero No Puedo, Obtener La Verificación De Terceros.
Fecha De Nacimiento
Al ingresar mi nombre certifico que la información contenida es correcta, la información que he proporcionado es verdadera y estoy de acuerdo con su contenido.
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