!
!
DOHODA O POSKYTOVANÍ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI
uzatvorená podľa zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 576/2004“) medzi
Priezvisko ................................................................................. Meno .......................................................................
Rodné číslo ....................................................................... Zdrav. poisťovňa ............................................................
E-mail ......................................................................................... Telefón ....................................................................
Trvale bytom ................................................................................................................................................................
(ďalej len ako „poistenec“) a
spoločnosťou Praktická Ambulancia, s. r. o., so sídlom Kopčianska 8, 851 01 Bratislava, Slovenská republika, IČO: 47
057 271, zapísanou v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, oddiel Sro, vložka č. 87837/B, za ktorú koná JUDr.
Ondrej Šestina, konateľ, Ing. Marek Balážik, konateľ a Ing. Maroš Ďurik, konateľ; (ďalej len ako „poskytovateľ“).
Poskytovateľ sa touto Dohodou o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (ďalej len „Dohoda“) zaväzuje v súlade s ustanoveniami zákona č. 576/2004
poskytovať poistencovi zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, uvedené vo Všeobecných podmienkach
poskytovateľa pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len
„Všeobecné podmienky“) a poistenec túto zdravotnú starostlivosť a tieto služby prijíma a akceptuje Všeobecné podmienky. Všeobecné podmienky sú
neoddeliteľnou súčasťou tejto Dohody a poistenec svojím podpisom na tejto Dohode potvrdzuje, že sa pred podpísaním tejto Dohody so Všeobecnými
podmienkami riadne oboznámil, súhlasí s nimi a akceptuje ich. Aktuálne znenie Všeobecných podmienok je uverejnené na webovom sídle
poskytovateľa www.praktickaambulancia.sk.
Dohoda sa uzatvára na dobu neurčitú. Poskytovateľ a poistenec sa dohodli, že ak poistenec nie je ku dňu uzatvorenia Dohody poistencom verejného
zdravotného poistenia v Slovenskej republike, Dohoda nadobudne účinnosť vznikom verejného zdravotného poistenia poistenca v Slovenskej republike.
Účinnosť Dohody zaniká zánikom verejného zdravotného poistenia poistenca v Slovenskej republike. Poskytovateľ a poistenec sa dohodli, že každý
účastník tejto Dohody je oprávnený túto Dohodu kedykoľvek vypovedať aj bez uvedenia dôvodu písomnou výpoveďou doručenou druhému účastníkovi
tejto Dohody; v prípade výpovede zaniká táto Dohoda prvým dňom kalendárneho mesiaca nasledujúceho po kalendárnom mesiaci, v ktorom bola
výpoveď doručená druhému účastníkovi tejto Dohody.
Poistenec vyhlasuje, že v uplynulých 6 mesiacoch neuzatvoril dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s iným všeobecným lekárom pre
dospelých, že všetky uvedené údaje sú pravdivé a že jeho vôľa pri uzatváraní Dohody je slobodná, vážna a bez omylu.
Vyberte si ambulanciu:
Banská Bystrica
- Kuzmányho 19, 974 01 Banská Bystrica, tel. 048/6195858, bb@praktickaambulancia.sk
Petržalka
- Kopčianska 8, 851 01 Bratislava, tel: 02/6224 0154, petrzalka@praktickaambulancia.sk
Račianska
- Račianska 26 F, 831 02Bratislava, tel.: 02/4319 3044, racianska@praktickaambulancia.sk
Ružinov
- Seberíniho 1, 821 03 Bratislava, tel: 02/5262 3316, ruzinov@praktickaambulancia.sk
Trnava - Piešťanská 3, 917 01 Trnava, tel: 033/32 49 555, trnava@praktickaambulancia.sk
Žilina – Poštová 1, 010 08 Žilina, tel.: 041/516 65 10, zilina@praktickaambulancia.sk
-------------------- ------------------------------
Dátum Podpis poistenca Praktická Ambulancia, s. r. o.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ODSTÚPENIE OD DOHODY O POSKYTOVANÍ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI
Priezvisko ……………………………………………… Meno………………………………………………..
Rodné číslo …………………………………………….
v súlade s § 12 ods. 9 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov týmto
odstupujem
od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, uzatvorenej s doterajším poskytovateľom
.................................................................................................................................................................................................
(meno doterajšieho všeobecného praktického lekára)
................................................................................................................................................................................................
(adresa doterajšieho všeobecného praktického lekára/ambulancie)
------------------------- -----------------------------------
Dátum Podpis poistenca
