Fillable DEPARTMENT OF ECONOMIC OPPORTUNITY (DEPATMAN OF OPTINITE EKONOMIK) (City of Oakland Park)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank DEPARTMENT OF ECONOMIC OPPORTUNITY (DEPATMAN OF OPTINITE EKONOMIK) (City of Oakland Park) Form

Use Fill to complete blank online CITY OF OAKLAND PARK (FL) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

DEPARTMENT OF ECONOMIC OPPORTUNITY (DEPATMAN OF OPTINITE EKONOMIK) (City of Oakland Park)

On average this form takes 59 minutes to complete

The DEPARTMENT OF ECONOMIC OPPORTUNITY (DEPATMAN OF OPTINITE EKONOMIK) (City of Oakland Park) form is 5 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 140 check-boxes
  • 172 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

U.S.A. forms for City of Oakland Park

BROWSE CITY OF OAKLAND PARK (FL) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
DEPARTMENT OF ECONOMIC OPPORTUNITY
(DEPATMAN OF OPÒTINITE EKONOMIK)
ASISTANS POU EDEW RETOUNEN TRAVAY
ETA-81 (C) (Rev. 03/12)
SOUPLE EKRI TOUT ENFÒMASYON YO AK PLIM BLE OU BYEN PLIM NWA SÈLEMENT, EPI SIYEN FÒM YOU NAN TOU DEBÒ YO (SOU 2 BÒ
APLIKASYON AN) EPI SIYEN PAPYE SA A. Ekri enfòmasyon nan yon Sipleman (C) pou lòt kote ou te travay pandan 18 mwa ki fèk pase yo.
Voye papye yo pa lapòs oubyen nan faks, bay:
Florida Department of Economic Opportunity, P.O. Box 5350, Tallahassee, FL 32314-5350
1. Non: (Prenon, Non nan Mitan, Non Fanmi w)
Nimewo Sekirite Sosyal (Gadé deklarasyon ki rélé Lwa sou koze
pèsonèl ki nan dènye pag-la):
— —
POU BIWO A EKRI SÈLMAN. PA EKRI NAN KOTE KI GRI YO.
1a. Lòt non ou konn sèvi nan travay ou
EFF.
Date
M
D
Y
M
D
Y
2. Ki adrès oul:
Non Ri a:
Nimewo
Apatman
:
CLAIM
NEW
ADD’L
R/O
T
REQUALIFY
Vil:
Eta:
Kòd Postal:
Depatman Rezidans:
STATUS
TYPE:
UC
X
FE
CWC
EB
OTHER
3. Nimewo Telefòn:
Dezyèm Nimewo Telefòn:
( ) —
oswa ( ) —
ISSUE: (check one)
UCB-13
MODS
STDK
METHOD
4. Dat ou Fèt:
5. Gason oswa
Fi:
6. Pwa/Wotè:
NO
Mwa
Dat
Ane
G
YES - enter flag codes
F
/
1.
LOCAL OFFICE
FIPS
RES. COUNTY
WDB
7. (pou estatistik sèlman) Èske zancêtre ou sè panyol? WI NON
2.
Blan (1)
Ameriken Endyen oswa
Fèt Alaska (4)
3.
IND
W/S
ERP
MCS
Nwa (2)
Awain oswa Moun Zil Pasifik (5)
4.
Azyatik (3)
Pas gwen enfomasyon (6)
IB4 STATE/FIPS CODE
8. Identifikasyon:
Nimewo Licens ou:
__________________________________
Nan Ki Eta ou te Fè-L:
__________________________________
Primary DOT Code:
Mo. Exp.
Secondary DOT Code:
Mo. Exp.
Nimewo Piès Identifikasyon ou:
__________________________________
Nan Ki Eta ou te Fè-L:
__________________________________
Nimewo Ninpot Lot Piès Identifikayson-w:
Ki Tip de Identifikasyon Li Yé:
10. Èske ou andikape, dapre definisyon ki nan Seksyon 504 nan Lwa
Reyabilitasyon 1973 la (Rehabilitation Act of 1973)?
9. Make nimewo ki montre pi gwo klas ou rive a:
WI NON
1. Mwen pa diplome nan lise (High School) – Pi gwo klas mwen te fini, se:
Definisyon : Yon moun andikape si li genyen yon enfimite fizik oswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mantal ki andikape l nan youn oswa plizyè nan aktivite enpòtan nan
2. Diplòm Lise (High School) oswa GED
lavi l ; epi li gen dosye ki montre li gen enfimite a, oswa moun gade
3. AA oswa Sètifika Lekòl Pwofesyonèl/Lekòl Teknik apre Lise
l tankou moun ki gen enfimite a.
4. BS/BA 5. MS/MA 6. Doktora
REMAK : Enfòmasyon sa a pral sèvi pou estatistik sèlman;
yo mande moun bay li si yo vle ; epi li pral rete konfidansyèl.
11. Mwen se sitwayen ameriken. WI NON
Nimewo Imigre #:
Si se non, mwen gen pèmisyon pou travay nan peyi isit. WI NON
Dat Ekspirasyon:
11a. Sitwayen ki peyi: Sitwayen Etazini/Natiralize
Imigre/Refijye ki Isit Legalman
11b. Si w pa alèz nan lang angle, ki lang ou pito pale?
Etranje ki soti Kiba Etranje ki soti Ayiti
Lòt repons
Tip Indistri
12.
Cetifie ke mwen aplike pou depi:
Numero Telefon Anploye w
( ) —
Non Sipevize’w
13. chomaj s`a se konsekas rezilta katastowfe paske:
Depatman ou travay
14. non patron’m le desast la:
(sa w tap fe:
kombien le ou fe semen pase
Ri travay la
kombien ou fe $
pa piece
$ Per
Net $ ou te fe depi dimanch semen nan
*Si se pa piece kombien ou fet pendans
ine de tin
Etat/ville/zip/depatman
Rezon ou Kite: *Si w kite oswa si yo revoke w, ekri enfòmasyon nan
fòmilè ki mande sa ki rive a (fact-finding form).
Kompresion pemanan
Demisione
Dat ou te travay (mwa,jou,ane)):
Compresion tampore
Revoke
de: TO:
De pa pou absan
Diminision le ou
DEPARTMENT OF ECONOMIC OPPORTUNITY
(DEPATMAN OF OPÒTINITE EKONOMIK)
ASISTANS POU EDEW RETOUNEN TRAVAY
ETA-81 (C) (Rev. 03/12)
Ap Travay Tan Redui
Revoke, Lòt Rezon*
Èske ou genyen pou w retounen travay nan kote sa a?
Lot reson
Bay reson separation an
WI
Kilè ?
Esplike Rezon ou Kite:
Zouti/Ekipman nan Travay:
15. eske ou aplike, ou bien eske ou ka kalifie pouy ou recevwa si ou aplike: (make y pou wi et n pou non sou kote chak
kestion)
kob ou pedi paske ou te malad ou bien enfimite
pension retraite ou bien pansyon anyel
asurance prive pou protégé revini w
benefis travay pou moun ki pedi sipo
benefi siplemante chomaj
Non: (Prenon, Non nan Mitan, Non Fanmi w)
Nimewo Sekirite Sosyal (Gadé deklarasyon ki réléLwa sou koze
pèsonèl ki nan dènye pag-la):
— —
16. Èske ou janm resevwa, oswa èske ou pral resevwa nenpòt nan peman sa a yo?
Vakans Peye
WI
NON
Konbyen $
Jou Konje Peye
WI
NON
Jou Maladi Peye
WI
NON
Koum
anse:
Fini:
17. Èske w ap travay kounye a, oswa travay pou tèt ou, oswa te travay pou tèt ou pandan ane ki fèk
pase a?
WI NON
18. Èske gen okenn rezon ki fè ou pa kapab chache oswa aksepte yon travay tout jounen (full-time)?
WI NON
19. Èske ou janm refize okenn travay yo ofri w depi ou te vin chomè a?
WI NON
20. Èske kounye a ou enskri oswa ou prale nan yon lekòl osnon nan yon pwogram fòmasyon
pwofesyonèl?
WI NON
21. Èske w konnen aklè ki aksyon ou pral pran pou enskri oswa ale nan yon lekòl osnon yon
pwogram fòmasyon pwofesyonèl pandan 12 mwa ki pral vini yo?
WI NON
Si se wi, kilè?
(dat)
22. Èske w ap touche, oswa ou pral touche yon pansyon pou retrèt?
WI NON
Si se wi, dat peman te/pral koumanse:
Non Kote Travay
la:
23. Pandan 18 mwa ki fèk pase yo, èske ou te:
a. nan sèvis militè?
WI NON
b. nan yon travay sivil nan gouvènman
federal?
WI NON
c. travay nan okenn lòt Eta?
WI NON
24. Èske ou janm fè reklamasyon Avantaj pou Asistans pou edew Retounen Travay (Reemployment
Assistance) pandan 12 mwa ki fèk pase yo?
WI NON
Si se wi, nan ki Eta?
25. Si wap resevwa, oswa pral resevwa compansasyon pou accidan lan travay (Workers Compensation), y ap klase l tankou:
Total Tanporè
WI NON
Pasyèl Tanporè
WI NON
Peman pou
Enfimite
WI NON
Pèmanan Total
WI NON
Peman Siplemantè
WI NON
26. Èske ou manm yon sendika travayè ki chache/jwenn travay pou manm li yo?
WI NON
Si se wi, di non ak nimewo sendika a:
27. Ki kalite travay w ap chache ?
28. Èske w se yon veteran ki satisfè youn oswa plis nan kondisyon sa yo?
WI NON
a. Te patisipe nan yon sèvis aktif pandan yon peryòd ki dire plis pase 180 jou epi ou te resevwa yon dechaj ki diferan ak dezonoran.
b. Te yon rezèvis ki te vin resevwa yon ensiy kanpay epi yo te ranvwaye ou oswa yo te ba ou yon dechaj ki diferan ak dezonoran?
c. Èske ou te jwenn dechaj oswa yo te ranvwaye ou nan sèvis aktif akòz yon enfimite ki gen pou wè ak sèvis la?
Si w te reponn wi pou Kesyon 28 ki anwo a, tanpri reponn kesyon 29 – 33 ki anba a, si w te reponn non, ale nan kesyon 34.
29. Èske ou te jwenn dechaj nan sèvis aktif militè nan twa dènye ane yo (36 mwa)?
WI NON
30. Èske ou te patisipe nan yon sèvis aktif pandan yon lagè, kanpay oswa ekspedisyon epi yo te bay otorizasyon pou resevwa
yon ensiy kanpay?
WI NON
31. Èske w se yon Veteran ki Enfim?
WI NON
Definisyon: Ou genyen yon enfimite ki gen pou wè ak sèvis la epi sa ba ou dwa pou resevwa yon konpansasyon oswa sa te lakòz yo ba ou dechaj oswa
yo retire ou nan sèvis aktif.
32. Èske ou se yon Veteran ki gen yon Enfimite Espesyal?
WI NON
Definisyon: Ou gen dwa pou resevwa konpansasyon pou yon enfimite ki gen pou wè ak sèvis la ki estime a 30 pousan oswa plis oswa 10 oswa 20
pousan avèk yon detèminasyon ki endike ou gen yon enfimite grav ki anpeche w travay oswa yo te ba ou dechaj oswa ranvwaye ou nan sèvis aktif akòz
enfimite ki gen pou wè ak sèvis la.
33. Èske w se yon veteran ki pa gen kote pou rete?
WI NON
DEPARTMENT OF ECONOMIC OPPORTUNITY
(DEPATMAN OF OPÒTINITE EKONOMIK)
ASISTANS POU EDEW RETOUNEN TRAVAY
ETA-81 (C) (Rev. 03/12)
34. Èske ou se mari/madanm nenpòt nan moun sa yo?
(a) yon veteran ki mouri de yon andikap ki gen rapò ak sèvis militè; (b) yon veteran ki totalman andikape epi sa gen rapò
ak sèvis militè; (c) yon manm nan Fòs Lame ki nan sèvis militè aktif ki te mandate pou yon total de 90 jou oubyen plis nan youn
nan kategori sa yo: (I) disparèt nan moman konba; (II) fòs enmi an kaptire l sou chan batay; oswa (III) yon gouvènman etranje
fòse l al nan prizon pandan lap ranpli fonksyon l?
WI NON
Si te reponn ‘Wi pou Kesyon 28 oswa 34 ki anwo a, ou kalifye pou jwenn Asistans Special Job Sèvis Veteran nan One Stop Center lokal
ki nan zòn ou, sof si ou te di non nan moman ou t ap ranpli fòmilè aplikasyon sa a, ou ta dwe ale nan biwo a pou enskri non pou jwenn asistans Veteran.
Non : (Prenon, Non nan Mitan, Non Fanmi w)
Nimewo Sekirite Sosyal (Gadé déklarasyon ki rélé Lwa sou koze
pèsonèl ki pi ba-a) :
— —
Mwen siyen papye sa a pou mande avantaj sosyal dapre Lwa Asistans pou edew Retounen Travay nan Florida. Mwen p ap chache jwenn
avantaj nan okenn lòt Eta ni dapre okenn lòt sistèm federal. Depatman na gen dwa aksepte demann pou avantaj sosyal sa a kòm yon
demann pou chache ak jwenn travay pou mwen. Mwen byen konprann Lwa sou Asistans pou edew Retounen Travay nan Florida yo
prevwa sanksyon kont moun ki bay manti pou yo kapab jwenn avantaj sosyal. Mwen deklare tout sa mwen di nan reklamasyon sa a vre ak
kòrèk, dapre tout sa mwen konnen ak tout sa mwen kwè. Mwen dakò epi mwen konprann si gen okenn deklarasyon ki pa vre, sa pral anile
patisipasyon m nan pwogram WIA a, epi sa kapab lakòz yo pran aksyon kont mwen devan lajistis. Mwen byen konprann yo kapab kontwole
enfòmasyon sa a yo pou wè si yo vre, epi mwen dakò pou mwen bay tout dokiman yo mande m pou sa. Mwen byen konprann yo kapab bay
lòt ajans federal, Eta, gouvènman lokal oswa sèvis ki pa nan gouvènman, nimewo sekirite sosyal mwen.
Siyati Moun ki fè
Reklamasyon an :
Dat :
Depatman of Opòtinite Ekonomik la ka ekrim m sou entènèt pou plis enfòmasyon yo beswen pou yo ka travay sou reklamasyon m nan.
Adrès pou ekri m sou entènèt se:__________________________________________________
Mwen konpran n Depatman of Opòtinite Ekonomik la ap kembe adrès sa a (e-mail) sekrè daprè lwa section 443.1715, Florida statutes.
LWA SOU KOZE PÈSONÈL
Enfòmasyon ou bay depatman na, li se yon bagay ki volontè e li sekrè men nou beswen yo pou nou ka fè pwosès la pou ou. Selon kòd
entènal Revni de 1986 e ak sekirite sosyal 42 U.S.C. 1320 b-7 (a) 1, e 443.091(1)(h), F.S., li obligatwa pou revele nimewo sekirite sosyal
ou. Depatman na ap itilize nimewo w la pou rapòte lajan chomaj bay (IRS) pou zafè taks. Daprè yon akò avek Federal Deficit Reduction
Act la, yon changement nan (Federal Social Security ACT) et 5 U.S.C. 552a (o) (1) (D), infòmasyon ou bay yo ap gen pou yo verifye nan
sistem computer-a epi infòmatyon avèk lajan ou touche epi avèk reklamasyon ap gen pou ale nan lòt buwo Federal, Etat, et agens lokal yo.
Ou byen by lòt contracte yo, epi ya k verifye enba lòt gouvenment program yo genyen pou yo ka wè si ke tout benefis yo paye jan yo
ta dwe peye a et pou kapab konnen si travay yo efektif, et ce yo moyen pou rechèch o profi de bon sevis.
Se yon pwogram ki bay tout moun menm chans la. Gen lòt èd epi sèvis pou moun ki andikape, men fòk ou mande pou li.
Voye papye yo pa lapòs oubyen nan faks,
bay:
Department of Economic Opportunity
Special Claims
PO Drawer 5350
Tallahassee, FL 32314-5350
Nimewo faks: (850) 921-3938
Form ETA-81 C Supplement (Rev. 03/12
SIPLEMAN REKLAMASYON POU AVANTAJ SOSYAL POU RETOUNEN
TRAVAY
35. Nimewo Sekirite Sosyal :
— —
36. TRAVAY OU PASE: Ranpli sa ki annapre a avèk lank ble oswa lank nwa pou 3 dènye travay ou te genyen pandan 18 DÈNYE MWA YO
ANVAN travay ou te endike nan kesyon 12 ki nan fòmilè UC310. Mete travay ou te fè pou tèt ou, travay tan pasyèl, sèvis militè, ak travay nan ajans
gouvènman. Mete non tout patwon ou travay pou yo, kèlkeswa kote a, kalite travay ou te fè, ak konbyen tan ou te rete nan travay la.
Dènye Kote ou te Travay anvan :
Nimewo Didantite Kote Travay la :
(Pou Biwo a Sèvi Selman)
Non Ri Kote Travay la :
Dat ou te Travay nan Kote a :
KOUMANSE :
FINI :
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
$
Adrès lokal kote ou travay la (si li pa menm ak adrès ki pi wo la a)
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks
Depi Dimanch Pase : $
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Ki travay oswa Tit :
Nimewo Telefòn Travay la :
( ) —
Zouti/Ekipman nan Travay :
Rezon ou Kite :
Lisansye Pèmanan
Lisansye Tanporè
Kite oswa Lisansye Volontè
Travay Tan Redui
Sispann
Pèmisyon pou Rete Deyò
Revoke, Rannman nan Travay
Revoke, Lòt Rezon*
Nivo Salè : $
Chak : (èdtan, semenn, mwa, ane)
Esplike Rezon ou Kite :
Dènye Kote ou te Travay anvan :
Nimewo Didantite Kote Travay la :
(Pou Biwo a Sèvi Selman)
Non Ri Kote Travay la :
Dat ou te Travay nan Kote a :
KOUMANSE :
INI :
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
$
Adrès lokal kote ou travay la (si li pa menm ak adrès ki pi wo la a)
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
Depi Dimanch Pase : $
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Ki travay oswa Tit :
Nimewo Telefòn Travay la :
( ) —
Zouti/Ekipman nan Travay :
Rezon ou Kite :
Lisansye Pèmanan
Lisansye Tanporè
Kite oswa Lisansye Volontè
Travay Tan Redui
Sispann
Pèmisyon pou Rete Deyò
Revoke, Rannman nan Travay
Revoke, Lòt Rezon*
Nivo Salè : $
Chak : (èdtan, semenn, mwa, ane)
Esplike Rezon ou Kite :
Dènye Kote ou te Travay anvan :
Nimewo Didantite Kote Travay la :
(Pou Biwo a Sèvi Selman)
Non Ri Kote Travay la :
Dat ou te Travay nan Kote a :
KOUMANSE :
FINI :
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
$
Adrès lokal kote ou travay la (si li pa menm ak adrès ki pi wo la a)
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
Depi Dimanch Pase : $
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Ki travay oswa Tit :
Nimewo Telefòn Travay la :
( ) —
Zouti/Ekipman nan Travay :
Rezon ou Kite :
Lisansye Pèmanan
Lisansye Tanporè
Kite oswa Lisansye Volontè
Travay Tan Redui
Sispann
Pèmisyon pou Rete Deyò
Revoke, Rannman nan Travay
Revoke, Lòt Rezon*
Nivo Salè : $
Chak : (èdtan, semenn, mwa, ane)
Esplike Rezon ou Kite :
*LWA SOU KOZE PÈSONÈL
Enfòmasyon ou bay depatman na, li se yon bagay ki volontè e li sekrè men nou beswen yo pou nou ka fè pwosès la pou ou. Selon kòd entènal Revni de
1986 e ak sekirite sosyal 42 U.S.C. 1320 b-7 (a) 1, e 443.091(1)(h), F.S., li obligatwa pou revele nimewo sekirite sosyal ou. Depatman na ap itilize nimewo w
la pou rapòte lajan chomaj bay (IRS) pou zafè taks. Daprè yon akò avek Federal Deficit Reduction Act la, yon changement nan (Federal Social Security
ACT) et 5 U.S.C. 552a (o) (1) (D), infòmasyon ou bay yo ap gen pou yo verifye nan sistem computer-a epi infòmatyon avèk lajan ou touche epi avèk
reklamasyon ap gen pou ale nan lòt buwo Federal, Etat, et agens lokal yo. Ou byen by lòt contracte yo, epi ya va verifye enba lòt gouvenment program yo
genyen pou yo ka wè si ke tout benefis yo paye jan yo ta dwe peye a et pou kapab konnen si travay yo efektif, et ce yo moyen pou rechèch o profi de bon
sevis.
Se yon pwogram ki bay tout moun menm chans la. Gen lòt èd epi sèvis pou moun ki andikape, men fòk ou mande pou li.
Form ETA-81 C Supplement (Rev. 03/12
SIPLEMAN REKLAMASYON POU AVANTAJ SOSYAL POU RETOUNEN
TRAVAY
35. Nimewo Sekirite Sosyal :
— —
36. TRAVAY OU PASE: Ranpli sa ki annapre a avèk lank ble oswa lank nwa pou 3 dènye travay ou te genyen pandan 18 DÈNYE MWA YO
ANVAN travay ou te endike nan kesyon 12 ki nan fòmilè UC310. Mete travay ou te fè pou tèt ou, travay tan pasyèl, sèvis militè, ak travay nan ajans
gouvènman. Mete non tout patwon ou travay pou yo, kèlkeswa kote a, kalite travay ou te fè, ak konbyen tan ou te rete nan travay la.
Dènye Kote ou te Travay anvan :
Nimewo Didantite Kote Travay la :
(Pou Biwo a Sèvi Selman)
Non Ri Kote Travay la :
Dat ou te Travay nan Kote a :
KOUMANSE :
FINI :
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
$
Adrès lokal kote ou travay la (si li pa menm ak adrès ki pi wo la a)
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks
Depi Dimanch Pase : $
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Ki travay oswa Tit :
Nimewo Telefòn Travay la :
( ) —
Zouti/Ekipman nan Travay :
Rezon ou Kite :
Lisansye Pèmanan
Lisansye Tanporè
Kite oswa Lisansye Volontè
Travay Tan Redui
Sispann
Pèmisyon pou Rete Deyò
Revoke, Rannman nan Travay
Revoke, Lòt Rezon*
Nivo Salè : $
Chak : (èdtan, semenn, mwa, ane)
Esplike Rezon ou Kite :
Dènye Kote ou te Travay anvan :
Nimewo Didantite Kote Travay la :
(Pou Biwo a Sèvi Selman)
Non Ri Kote Travay la :
Dat ou te Travay nan Kote a :
KOUMANSE :
INI :
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
$
Adrès lokal kote ou travay la (si li pa menm ak adrès ki pi wo la a)
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
Depi Dimanch Pase : $
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Ki travay oswa Tit :
Nimewo Telefòn Travay la :
( ) —
Zouti/Ekipman nan Travay :
Rezon ou Kite :
Lisansye Pèmanan
Lisansye Tanporè
Kite oswa Lisansye Volontè
Travay Tan Redui
Sispann
Pèmisyon pou Rete Deyò
Revoke, Rannman nan Travay
Revoke, Lòt Rezon*
Nivo Salè : $
Chak : (èdtan, semenn, mwa, ane)
Esplike Rezon ou Kite :
Dènye Kote ou te Travay anvan :
Nimewo Didantite Kote Travay la :
(Pou Biwo a Sèvi Selman)
Non Ri Kote Travay la :
Dat ou te Travay nan Kote a :
KOUMANSE :
FINI :
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
$
Adrès lokal kote ou travay la (si li pa menm ak adrès ki pi wo la a)
Total Lajan Kote sa a te Peye w Anvan Taks :
Depi Dimanch Pase : $
Vil :
Eta :
Kòd Postal :
Ki travay oswa Tit :
Nimewo Telefòn Travay la :
( ) —
Zouti/Ekipman nan Travay :
Rezon ou Kite :
Lisansye Pèmanan
Lisansye Tanporè
Kite oswa Lisansye Volontè
Travay Tan Redui
Sispann
Pèmisyon pou Rete Deyò
Revoke, Rannman nan Travay
Revoke, Lòt Rezon*
Nivo Salè : $
Chak : (èdtan, semenn, mwa, ane)
Esplike Rezon ou Kite :
*LWA SOU KOZE PÈSONÈL
Enfòmasyon ou bay depatman na, li se yon bagay ki volontè e li sekrè men nou beswen yo pou nou ka fè pwosès la pou ou. Selon kòd entènal Revni de
1986 e ak sekirite sosyal 42 U.S.C. 1320 b-7 (a) 1, e 443.091(1)(h), F.S., li obligatwa pou revele nimewo sekirite sosyal ou. Depatman na ap itilize nimewo w
la pou rapòte lajan chomaj bay (IRS) pou zafè taks. Daprè yon akò avek Federal Deficit Reduction Act la, yon changement nan (Federal Social Security
ACT) et 5 U.S.C. 552a (o) (1) (D), infòmasyon ou bay yo ap gen pou yo verifye nan sistem computer-a epi infòmatyon avèk lajan ou touche epi avèk
reklamasyon ap gen pou ale nan lòt buwo Federal, Etat, et agens lokal yo. Ou byen by lòt contracte yo, epi ya va verifye enba lòt gouvenment program yo
genyen pou yo ka wè si ke tout benefis yo paye jan yo ta dwe peye a et pou kapab konnen si travay yo efektif, et ce yo moyen pou rechèch o profi de bon
sevis.
Se yon pwogram ki bay tout moun menm chans la. Gen lòt èd epi sèvis pou moun ki andikape, men fòk ou mande pou li.
Ron DeSantis
Governor
Ken Lawson
Executive Director
REEMPLOYMENT ASSISTANCE PROGRAM
PO BOX 5250
TALLAHASSEE, FL 32314-5250
C
Barèm Frè Kat Debi Way2Go Asistans Reyanplwa Florid la
Pi ba a, wap jwenn barèm Frè Kat Debit ou te revize ak aksepte yo. Tou depann de ki Sevis Kat
Debit Way2Go Asistans Reyanplwa Florid la ou itilize, ou ka responsab pou peye frè sa yo.
Kat prepeye Asistans Reyanplwa Florid la ke Comerica ofri
Ou gen plizyè fason pou resevwa benefis ou yo: depo dirèk sou kont labank ou, depo dirèk sou pwòp
kont prepeye w oswa kat sa a.
ou pa oblije aksepte kat prepeye sa a.
Mande enfòmasyon sou lòt fason ou ka resevwa lajan w yo.
Frè chak mwa
$0
Frè sou chak acha
$0
Frè sou retrè ATM
$0 (nan rezo)
$1.90 (an deyo rezo)
Rechajman kach
N/A
Pou tcheke balans nan ATM (nan rezo ak an deyò rezo)
$0 oswa $0.75
Sèvis Kliyantel (ajan otomatik oswa aktif)
$0.50*
Inaktivite
$0
Nou chaje 2 lòt Kalite Frè. Men yo:
Pou ranplase Kat la (livrezon regilye oswa rapid)
$4* oswa $18.50*
Retrè lajan kach ki fèt avèk yon kesyè sou gichè a
$3.00*
*Frè sa a ka pi piti depann de ki jan ak ki kote ou itlize kat la. Gade seksyon enfòmasyon sou frè yo
pou konnen komman pou jwenn aksè a fon w yo ak enfòmasyon sou balans ou san w pa peye okenn
frè. Yap pèmèt pou ranplase kat ou a yon sèl ranplasman san w pa peye okenn frè pou chak peryòd
benefis.
Pa gen opsyon retrè sou kont ki negatif/kredi
Fon w yo elijib pou asirans Depozit Federal pou Kòporasyon [Federal Deposit Insurance Corporation
(FDIC)]
Pou enfòmasyon jeneral sou kont prepeye a, vizite cfpb.gov/prepaid.
Wap jwenn plis detay ak kondisyon pou tout frè ak sèvis yo ki nan tèm ak kondisyon pwppriyetè kat
la.
Mwen revize Barèm Frè Kat Debit Way2Go Asistans Reyanplwa Florid la epi mwen konprann si
mwen chwazi Kat Debit Way2Go Asistans Reyanplwa Florid la kòm metòd peman mwen epi m itilize
sèvis sa a, mwen ap responsab pou peye frè ke yo chaje pou sèvis sa yo.
Tout Frè yo Montan Detay
Kòmanse
Acha avèk kat
$0
Pa gen okenn frè pou etabli yon kont pou Kat la.
Tranzaksyon
Pwen-de-Vant [Point-of-sale (POS)]
$0.00
Pa gen okenn frè pou peye pou lè w mete Nimewo Idantifikasyon Pèsonèl [Personal
Identification Number (PIN)] oswa tranzaksyon kote ou siyen nan Etazini.
Pran Kach
Retrè nan ATM ( nan rezo)
$0
Ou pa gen frè pou peye pou retrè nan rezo ATM ki fèt nan Comerica ak andwa
MoneyPass ATM yo. "Nan rezo" vle di Rezo Comerica yo MoneyPass ATM yo. Ou
ka ale sou https://locations.comerica.com/ ak moneypass.com/atm-locator.html pou
jwenn andwa ATM sa yo. Lè w ap itilize kat ou nan yon ATM, kantite lajan
maksimòm ou ka retire nan kont Kat la pou jounen an se $ 500.00.
Retrè nan ATM ( an deyo rezo)
$1.90
Sa a se frè nou chaje. “An deyò rezo” vle di tout ATM ki pa nan rezo MoneyPass yo
oswa Comerica Bank ATM yo. Yap chaje yon frè pou chak retrè ki fè nan ATM ki an
deyò rezo a. Operatè ATM nan ka chaje w yon frè tou, menm si ou pa fin konplete
yon tranzaksyon. Lè w ap itilize kat ou nan yon ATM, kantite lajan maksimòm ou ka
retire nan kont Kat la pou jounen an se $ 500.00.
Retrè kach avèk asistans kesye-gichè
[Teller-assisted cash withdrawal (OTC)]*
$3.00
Sa a se frè nou chaje. Ou ka fè yon sèl (1) retrè pou chak depo pou pa peye okenn
frè pou bank ki Manm Mastercard oswa kesyè Inyon kredi yo. Wap peye yon frè pou
chak retrè adisyonèl ki fèt.
Enfòmasyon
Sèvis kliyantèl (ajan otomatik oswa aktif) *
$0.50*
Ou rele Sèvis Kliyan Repons Vokal Entèaktif [Customer Service Interactive Voice
Response (IVR)] oswa yon ajan aktif senk (5) fwa san yo pa chaje w okenn frè chak
mwa pou tcheke balans ou oswa tande istwa tranzaksyon w yo. Pou chak apèl
siplemantè, yo pral chaje yon frè a.
Tcheke balans nan ATM (nan rezo)
$0
Pa gen frè pou peye lè w tcheke balans ou nan rezo MoneyPass ak Comerica Bank
ATM yo.
Tcheke balans nan ATM (an deyò rezo)
$0.75
Sa a se frè nou chaje. Wap peye yon frè pou chak lè ou tcheke balans ou nan ATM
ki an deyò rezo a.
Itilize kat ou a an deyò Etazini
Frè pou tranzaksyon entènasyonal
3%
Frè pou konvèti lajan an se yon frè ke Mastercard chaje pou chak kantite tranzaksyon
ki fèt andeyò Etazini.
Lòt
Ranplasman kat
$4
Ou gen dwa a yon (1) ranplasman kat san yo pa chaje w yon frè pou chak peryòd.
Yap chaje w yon frè pou chak demann siplemantè pou ranplasman kat. Yap voye kat
la atravè lapòs regilye. Livrezon nòmal la se sèt (7) a dis (10) jou.
Livrezon kat la rapid
$14.50
Si w mande pou yo voye ranplasman kat la ba ou rapid olye ke ou resevwa l atravè
lapòs regilye, yap chaje w yon frè pou livrezon rapid, anplis de nenpòt lòt frè ki atribye
a ranplasman kat la. Livrezon rapid kat la fè ant twa (3) a senk (5) jou.
Transfè fon atravè Repons Vokal Entèaktif
(Telefòn-IVR, akwonim an Anglè) oswa sou entènèt
$0.00
Yo pap chaje w okenn frè pou transfère lajan soti sou kont kat ou a pou ale sou yon
kont bank U.S. ke posede.
* "Pa gen Frè" tranzaksyon yo ekspire nan fen chak mwa kalandriye si ou pa itilize l.
Fond w yo ap elijib pou asirans FDIC epi yap kenbe yo oswa transfere yo nan Comerica Bank, ki se yon enstitisyon ke FDIC asire. Depi fon w yo la, FDIC ap
asire lajan sa a pou jiska $250,000 an ka ke Comerica Bank ta fè fayit, si w ranpli kondisyon espesifik asirans depo yo. Ale sou
fdic.gov/deposit/deposits/prepaid.html pou plis detay.
Pa gen fonksyon sou kont ki negatif/kont ki gen lajan la.
Pou kontake Sèvis Klyantèl Go Program, rele 1-833-888-2780, lapòs P.O. Box 245997, San Antonio, TX 78224-5997 oswa ale sou www.GoProgram.com.
Pou enfòmasyon jeneral sou kont prepeye yo, ale sou cfpb.gov/prepaid.
Si ou gen yon plent sou yon kont prepeye, rele Biwo Pwoteksyon Finansyè Konsomatè yo nan 1-855-411-2372 oswa ale sou cfpb.gov/complaint.
Lis tou frè pou Kat Prepeye Way2Go Asistans Reyanplwa Florid la
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

DEPARTMENT OF ECONOMIC OPPORTUNITY (DEPATMAN OF OPTINITE EKONOMIK) (City of Oakland Park)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 4 August 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document