Client Feedback Form (CF-1) (Rev. 4/2019) Spanish
Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts
FORMULARIO DE COMENTARIOS DEL CLIENTE
Usted puede usar este formulario para informarle al DTA sobre su experiencia. Puede contarnos experiencias
positivas o negativas, o darnos sugerencias sobre de qué manera el DTA puede mejorar los servicios.
¡Apreciamos sus comentarios!
Marque esta casilla si usted necesita ayuda para completar este formulario o si desea recibir un
llamado telefónico para hacer un seguimiento acerca de este formulario.
Por favor dé su información de contacto a continuación para que un representante del DTA pueda responder a sus
comentarios. No es necesario que dé su nombre o su número de teléfono si no desea que el DTA se comunique
con usted.
Nombre: ______________________________________________________________________________
ID de la agencia: _______________________________________________________________________
Fecha d
e su experiencia: _________________________________________________________________
Mej
or número de teléfono para hablarle: _______________________________________________________
Temas: Por favor marque todos los que correspondan.
Servicio de atención al cliente. Puede incluir:
¿Fue el administrador de casos sumamente servicial con usted?
¿No lo/la volvieron a llamar?
Acceso a los beneficios y a EBT. Puede incluir:
¿Pudo aprovechar su tarjeta de EBT para ir a un museo local?
¿No recibió una tarjeta de EBT?
La decisión acerca de sus beneficios. Puede incluir:
¿De qué manera los beneficios del DTA han ayudado a su familia?
¿Est
á en desacuerdo con la decisión del Departamento (DTA)?
Acceso a otros servicios del DTA. Puede incluir:
¿Le ayudó una acomodación razonable por una discapacidad a tener acceso a los beneficios? ¿Recibió
usted una acomodación razonable debido a una discapacidad para poder tener acceso a los beneficios?
¿No l
e proveyeron un intérprete o traductor?
Otros. Puede incluir:
Una experiencia positiva o negativa que haya tenido con el DTA.
Sugerencias sobre de qué manera el DTA puede mejorar su experiencia.
Por
favor use el siguiente espacio para brindar detalles adicionales:
Envíe este formulario por co
rreo postal a:
DTA – Client Feedback
P.O. Box 120429
Boston, MA 02111
Importante: Este formulario no es una apelación (solicitud de audiencia imparcial)
de una decisión que el DTA haya tomado en su caso.
