Contrat d’apprentissage (art. L6211-1 et suivants du code du travail)
Contrat régi par les articles L. 6221-1 à L. 6225-8 du Code du travail
L’EMPLOYEUR
Mode contractuel de l’apprentissage l_l
L’EMPLOYEUR employeur privé employeur « public »*
Nom et prénom ou dénomination :
N°SIRET de l’établissement d’exécution du contrat :
______________________________________________________
___________
l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Adresse de l’établissement d’exécution du contrat :
Employeur spécifique : l_l
Code activité de l’entreprise (NAF) : l_l_l_l_l_l
Code postal I_I_I_I_I_l Commune :
Effectif salarié de l’entreprise l_l_l_l_l_l_l_l_l
Téléphone : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l / Télécopie : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Convention collective applicable :
Code IDCC de la convention l_l_l_l_l
Courriel : ________________________@_____________________
_____________________________________________________________
*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage :
Nom de naissance et prénom :
Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
______________________________________________________
Département de naissance : l_l_l_l
Commune de naissance : ________________________________________
Code postal I_I_I_I_I_I Commune :
Téléphone : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé : oui non
Courriel : ______________________________________________
Situation avant ce contrat : l_l l_l
Représentant légal (renseigner si l’apprenti est mineur non émancipé)
Dernier diplôme ou titre préparé : l_l_l Dernière classe / année suivie : l_l_l
Nom de naissance et prénom :
_______________________________
Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :
_____________________________________________________________
_
Code postal : I_I_I_I_I_I Commune : _________________________
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : l_l_l
LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE
Nom de naissance et prénom du maître d’apprentissage n°1 :
Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
_____________________________________________
Nom de naissance et prénom du maître d’apprentissage n°2 :
Date de naissance : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
_____________________________________________
L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.
Type de contrat ou d’avenant : l_l_l
Type de dérogation : l_l_l renseigner si une dérogation a été demandée pour ce contrat
Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Date d’embauche : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
Date de début d’exécution du contrat : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
Si avenant, date d’effet : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
Date de fin du contrat ou de la période d’apprentissage :l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
Durée hebdomadaire du travail : l_l_l heures l_l_l minutes
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : oui non
* Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel)
1
ère
année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du *
2
ème
année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du *
3
ème
année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du *
4
ème
année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du * ; du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : ___% du *
Salaire brut mensuel à l’embauche : l_l_l_l_l,l_l_l €
Caisse de retraite complémentaire :
_________________________________
Avantages en nature : Nourriture : l_l_l,l_l_l € / jour Logement : l_l_l_l,l_l_l € / mois Prime de panier : l_l_l_l,l_l_l_l € / mois
Etablissement de formation responsable :
Diplôme ou titre visé par l’apprenti : l_l_l
____________________________________________________
Intitulé précis : ________________________________________________
N° UAI de l’établissement : l_l_l_l_l_l_l_l_l
Code du diplôme : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Organisation de la formation :
1
ère
année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : l_l_l_l heures
Code postal : I_I_I_I_I_I Commune :
2
ème
année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : l_l_l_l heures
Visa de l’établissement de formation (cachet ou signature du
directeur)
3
ème
année, du l_l_l l_l_l l_l_l_l_l au l_l_l l_l_l l_l_l_l_l : l_l_l_l heures
Inspection pédagogique compétente : l_l
Date d’inscription de l’apprenti : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires à l’enregistrement du contrat
Fait le l_l_l l_l_l l_l_l_l_l à
Signature de l’apprenti(e)
Signature du représentant légal de l’apprenti(e) mineur(e)
CADRE RESERVE A L’ORGANISME D’ENREGISTREMENT
N° SIRET de l’organisme : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
______________________________________________________
_
Adresse de l’organisme : N° Voie
Code postal I_I_I_I_I_I Commune :
Date de réception du dossier complet : l_l_l l_l_l l_l_l_l
Date de la décision : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
N° d’enregistrement : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Numéro d’avenant : l_l_l_l_l_l
Pour remplir le contrat reportez-vous à la notice FA 14 ou effectuez votre démarche en ligne sur le portail de l’alternance : www.alternance.emploi.gouv.fr
