Fillable Canada: FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CAS D’INFECTION - MALADIE À CORONAVIRUS (COVID-19)

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Canada: FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CAS D’INFECTION - MALADIE À CORONAVIRUS (COVID-19)

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VERSION 2 Réviser le 2 mars 2020
_____
_
:
Protégé B une fois rempli
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CAS D’INFECTION - MALADIE À
CORONAVIRUS (COVID-19)
SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS PROTÉGÉS SUR LE CAS – Pour
usage local, provincial ou territorial seulement
NE PAS TRANSMETTRE CETTE SECTION À L’ASPC
Renseignement sur le CAS
Nom de famille :
Prénom :
Adresse résidentielle actuelle :
Renseignement sur le MANDATAIRE
Le répondant est-il un mandataire? (p. ex. pour un
parent décédé, un enfant)
☐
Non
☐
Oui (veuillez
fournir les renseignements demandés)
Nom de famille :
Prénom :
Lien avec le cas :
Numéro de téléphone 1 :
Numéro de téléphone 2 :
Ville : Province ou territoire :
Code postal : Région sanitaire locale :
Numéro de téléphone 1 :
Numéro de téléphone 2 :
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
N
o
de cas local :
N
o
de cas P/T :
Prénom et nom :
Numéro de téléphone :
Courriel :
Coordonnées de l’auteur de la déclaration
Instructions
Veuillez remplir le formulaire en donnant le plus de précisions possible au moment de la déclaration initiale.
Tous les champs ne pourront être remplis au moment de la déclaration initiale, mais ils seront mis à jour
lorsque les renseignements deviendront disponibles.
Instructions pour les autorités locales de santé publique
Déclaration : Veuillez utiliser les méthodes locales, provinciales ou territoriales normales pour déclarer les
cas.
Voyages : : Le bureau des services de la quarantaine de l'Agence de la santé publique du Canada peut
aider à demander les listes des passagers d'un transporteur, lorsque les autorités locales de santé publique
en font la demande. Les autorités locales de santé publique peuvent communiquer avec le gestionnaire
d'astreinte au 1-416-MANAGER (626-2437).
Instructions pour les autorités de santé publique provinciales/territoriales
Déclaration des cas probables et confirmés : Veuillez envoyer les déclarations par voie électronique de
façon sécurisée ou par télécopieur au 1-613-952-4723. Pour la télécopie, un avis par courriel doit être
envoyé à l’adresse phac.hsfluepi.aspc@canada.ca (ne pas joindre le formulaire). Les provinces et les
territoires doivent déclarer tous les cas confirmés et probables dans les 24 heures qui suivent la déclaration
du cas à l’agence de santé publique provinciale ou territoriale.
Après les heures normales de bureau (de 8 h à 17 h, HE), veuillez communiquer avec le Centre des
opérations du portefeuille de la Santé de l’ASPC à l’adresse phac-aspc.hpoc-cops@canada.ca.
dd mmm yyyy
N
o
de cas P/T :
Date de la déclaration : (JJ/MM/AAAA)
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
☐ DÉCLARATION INITIALE ☐ DÉCLARATION MISE À JOUR
Province ou territoire faisant la déclaration
☐ C.-B. ☐ Alb. ☐ Sask. ☐ Man. ☐ Ont. ☐ QC ☐ N.-B. ☐ N.-É. ☐ î.-P.-E. ☐ T.-N.-L. ☐ Yn ☐ T.N.-O. ☐ NU
Coordonnées de l’auteur de la déclaration dans la province ou le territoire
Prénom :
Nom :
Courriel :
Numéro de téléphone :
Raison du test :
☐ La personne a demandé des soins ☐ Contact avec un cas ☐ Contrôle de routine pour une maladie respiratoire
☐ Autre, précisez :
CLASSIFICATION DU CAS AUX FINS DE LA SURVEILLANCE (voir les définitions nationales de cas)
☐ Confirmé ☐ Probable ☐ Personne faisant l’objet d’une enquête ☐ Ne répond pas aux critères
DÉTAILS DU CAS
Résidence : ☐ Résident canadien ☐ Résident non canadien, pays :
Sexe : ☐ Homme ☐ Femme ☐ Autre ☐ Inconnu Âge : ☐ ans ☐ mois
Le cas s’identifie-t-il comme
Autochtone?
☐ Oui ☐ Non ☐ Refus de répondre ☐ Inconnu
Si oui, indiquez le groupe :
☐ Premières Nations ☐ Métis ☐ Inuit ☐ Refus de répondre ☐ Inconnu
Le cas réside-t-
il dans une réserve des
Premières Nations la plupart du
temps?
☐ Oui ☐ Non ☐ Refus de répondre ☐ Inconnu
Le cas est :
☐ un travailleur ou bénévole de la santé en contact direct avec
les patients
☐ un travailleur de laboratoire manipulant des échantillons
biologiques
☐ un vétérinaire ou une personne qui travaille avec des
animaux
☐ Autre, précisez : _______________________
☐ un travailleur/membre dans une école ou une garderie
☐ un ouvrier agricole
☐ un résident d’un établissement de soins de longue durée ou
d’un établissement institutionnel
SYMPTÔMES
Symptôme Oui Non Inconnu
Question pas
posé/évalué
Toux ☐ ☐ ☐ ☐
Fièvre (≥ 38 °C) ☐ ☐ ☐ ☐
Fébrilité/frissons (température non prise) ☐ ☐ ☐ ☐
Maux de gorge ☐ ☐ ☐ ☐
Écoulement nasal ☐ ☐ ☐ ☐
2 | FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CAS D’INFECTION - MALADIE À CORONAVIRUS (COVID-19)
Détection au point d’entrée?
☐
Non
☐
Oui, emplacement du point
d’entrée
:
Date d’entrée
:
(jj/mm/aaaa)
Date d’apparition des
symptômes
:
Asymptomatique
(mm/
jj/
aaaa)
dd mmm yyyy
dd mmm yyyy
dd mmm yyyy
Essoufflement/difficultés respiratoires ☐ ☐ ☐ ☐
Nausées/vomissements ☐ ☐ ☐ ☐
Maux de tête ☐ ☐ ☐ ☐
Faiblesse généralisée ☐ ☐ ☐ ☐
Douleur (musculaire, thoracique,
abdominale, articulaire, etc.)
☐ ☐ ☐ ☐
Irritabilité/confusion ☐ ☐ ☐ ☐
Diarrhée ☐ ☐ ☐ ☐
Autre, précisez :
☐ ☐ ☐ ☐
CONDITIONS PRÉEXISTANTES ET FACTEURS DE RISQUE
Condition Oui Non Inconnu
La question
n’a pas été
posée
Commentaires (précisez la
maladie)
Maladie cardiaque ☐ ☐ ☐ ☐
Troubles neurologiques ou neuromusculaires
chroniques
☐ ☐ ☐ ☐
Diabète ☐ ☐ ☐ ☐
Immunodéficience ☐ ☐ ☐ ☐
Maladie hépatique ☐ ☐ ☐ ☐
Néoplasie ☐ ☐ ☐ ☐
Post-partum (≤ 6 semaines) ☐ ☐ ☐ ☐
Grossesse ☐ ☐ ☐ ☐ Si oui, trimestre :
Néphropathie ☐ ☐ ☐ ☐
Maladie respiratoire ☐ ☐ ☐ ☐
Autre, précisez : ☐ ☐ ☐ ☐
ÉVALUATIONS, COMPLICATIONS ET DIAGNOSTICS CLINIQUES
Évaluation/diagnostic clinique Oui Non Inconnu Non évalué Commentaires
Auscultation pulmonaire anormale ☐ ☐ ☐ ☐
Altération de l’état mental ☐ ☐ ☐ ☐
Preuves cliniques ou radiologiques de
pneumonie
☐ ☐ ☐ ☐
Coma ☐ ☐ ☐ ☐
Injection conjonctivale ☐ ☐ ☐ ☐
Diagnostic du syndrome de détresse respiratoire
aiguë
☐ ☐ ☐ ☐
Saturation en O₂ < 95 %
☐ ☐ ☐ ☐
3 | FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CAS D’INFECTION – MALADIE À CORONAVIRUS (COVID-19)
ÉVOLUTION CLINIQUE ET RÉSULTATS (remplir le cas échéant)
Évolution clinique Oui Non Inconnu
Date d’admission/de
début
Date du congé/de fin
Hospitalisation ☐ ☐ ☐
Unité de soins intensifs (USI) ☐ ☐ ☐
Isolation (p. ex. pression négative) ☐ ☐ ☐
Ventilation mécanique ☐ ☐ ☐
État actuel : ☐ Rétabli* ☐ Stable ☐ Détérioré ☐ Décédé Date de l’évaluation de l’état : (jj/mm/aaaa)
En cas de décès : Décès attribué/lié à une maladie respiratoire? ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
Cause du décès (tel qu’indiquée sur le certificat de décès) : Date du décès :
*Définition : fin des symptômes suivie par deux tests négatifs réalisés à au moins 24 heures d’intervalle.
EXPOSITIONS (au besoin, ajouter d’autres détails dans la section des commentaires)
Au cours des 14 jours précédant l’apparition des symptômes,
le cas a-t-il voyagé à l’extérieur de sa province ou de son
territoire de résidence ou à l’extérieur du Canada?
☐ Oui ☐ Non ☐ Refus de répondre ☐ Inconnu
Si oui, veuillez préciser ce qui suit (fournir des renseignements supplémentaires sur une page distincte au besoin) :
N
o
Point d’origine
(ville/pays)
Destination
(ville/pays)
Date de
début
(jj/mm/aaaa)
Date de fin
(jj/mm/aaaa)
Hôtel/lieu de
résidence
Détails du
vol/transporteur
(nom du transporteur, n
o
de
vol, n
o
de siège)
1
2
3
4
Encéphalite
☐ ☐ ☐ ☐
Hypotension
☐ ☐ ☐ ☐
Exsudat pharyngé
☐ ☐ ☐ ☐
Insuffisance rénale
☐ ☐ ☐ ☐
Convulsions
☐ ☐ ☐ ☐
Septicémie
☐ ☐ ☐ ☐
Tachypnée (rythme respiratoire accéléré)
☐ ☐ ☐ ☐
Autre, précisez :
☐ ☐ ☐ ☐
4 |
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CAS D’INFECTION – MALADIE À CORONAVIRUS (COVID-19)
(jj/mm/aaaa)
dd mmm yyyy
dd mmm yyyy
Le cas a-t-il été en contact étroit * avec un cas symptomatique confirmé ou probable dans les 14 jours précédant
l’apparition des symptômes?
☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
Si oui, veuillez préciser ce qui suit (fournir des renseignements supplémentaires sur une page distincte au besoin) :
ID du cas
Date du premier
contact
(mm/jj/aaaa)
Date du dernier
contact
(mm/jj/aaaa)
Cadre du contact Commentaires
Contact prolongé :
☐ O ☐ N ☐ Inconnu
☐ Milieu des soins de
santé
☐ Milieu familial
☐ Lieu de travail
☐ Inconnu
☐ Autre, précisez :
Contact prolongé :
☐ O ☐ N ☐ Inconnu
☐ Milieu des soins de
santé
☐ Milieu familial
☐ Lieu de travail
☐ Inconnu
☐ Autre, précisez :
EXPOSITIONS (au besoin, ajouter d’autres détails dans la section des commentaires)
Le cas a-t-il été en contact étroit*
avec une personne qui a eu de la
fièvre et/ou de la toux et qui s’est
rendue dans une région touchée**
dans les 14 jours précédant
l’apparition des symptômes?
☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
Date du dernier contact
(jj/mm/aaaa) :
Si oui, précisez le
cadre du contact :
☐ Milieu des soins de
santé
☐ Milieu familial
☐ Lieu de travail
☐ Inconnu
☐ Autre, précisez :
L’exposition a a lieu a
Canada :
☐ Oui
☐ Non , précisez :_____
☐
Inconnu
Au cours des 14 jours précédant
l’apparition des symptômes, le cas
a-t-il été en contact avec des
animaux vivants (autre que des
animaux domestiques) ou des
produits animaux dans une région
touchée**?
Cela comprend le contact direct avec
les animaux, ou le contact avec leurs
matières fécales ou leur urine, la litière
ou la litière souillée, ou le contact avec
d’autres produits animaux
(p. ex. organes, viandes exotiques)
☐ Oui ☐ Non ☐
Inconnu
Si oui, précisez les animaux
ou les produits animaux avec
lesquels le cas a eu des
contacts :
Si oui, à quel endroit?
☐ Domicile
☐ Travail
☐ Pendant le voyage
☐ Marché d’animaux vivants
Précisez la ville :
Au cours des 14 jours précédant
l’apparition des symptômes, le cas
a-t-il visité un établissement de
soins de santé?
☐ Oui ☐ Non ☐
Inconnu
* Un contact étroit s’entend d’une personne qui a prodigué des soins au patient, y compris les travailleurs de la santé, les membres de la famille
ou les autres personnes soignantes, ou encore d’une personne qui a eu un contact physique étroit OU qui a vécu ou qui a eu autrement un
contact étroit prolongé avec un cas probable ou confirmé alors que ce dernier était malade.
** Les régions touchées sont sujettes à changement; consultez la définition nationale de cas aux fins de surveillance : COVID-19 pour obtenir
les renseignements les plus à jour.
Nombre total de contacts identifiés pour ce cas :
☐ Inconnu
5 |
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CAS D’INFECTION – MALADIE À CORONAVIRUS (COVID-19)
dd mmm yyyy
DONNÉES DE LABORATOIRE (microbiologie/virologie/sérologie) (remplir le cas échéant)
Identifica-
tion du
laboratoire
Échantillon
Méthode d’essai
Résultat des essais
(positif, négatif, non concluant, en
attente)
Date de
l’essai
(jj/mm/aaaa)
Date du
prélèvement
(jj/mm/aaaa)
Type et source
Résultats des essais de confirmation du Laboratoire national de microbiologie :
☐ Non présenté ☐ Positif ☐ Négatif ☐ Non concluant ☐ En attente
Date de la confirmation du LNM :
AUTRES PRÉCISIONS OU COMMENTAIRES (ajouter au besoin)
À REMPLIR PAR : Agence de la santé publique du Canada
Date de réception :
N
o
de cas de l’ASPC :
Le cas échéant, n
o
de l’éclosion nationale :
6 |
FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CAS D’INFECTION – MALADIE À CORONAVIRUS (COVID-19)
(mm/
jj/
aaaa)
(mm/
jj/
aaaa)
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