Updated 8.18.2020
(Initial) I agree/disagree (circle one) to allow the City of Irwindale to use the above insurance information
for purposes of billing them as primary insurance provider.
Concuerdo/no concuerdo (marque uno) en permitir la Ciudad de Irwindale utilizar la información de
seguro para propósitos de facturarlos como proveedor primario de seguro.
(Initial) I understand that this application will be reviewed by the City for compliance with City of
Irwindale Resident ID Card Policy. Policy available upon request.
Comprendo que esta aplicación será revisada por la Ciudad para la conformidad con el programa
de identificatiòn de residentes de la Cuidad de Irwindale. La política está disponible.
I certify under penalty of perjury that I am a resident of the City of Irwindale, meet the requirements for a City ID, and
identity, residency documents, and all statements on this application are true and correct to the best of my knowledge and
belief. If I move my residence outside the City of Irwindale, the ID card will no longer be valid. If I applied for and received
a City ID card before, I certify that the original card was expired, lost, stolen or destroyed. False statements are
punishable under Section 118 of the Penal Code as well as other applicable statues, up to and including immediate
revocation of the City ID card. Anyone fraudulently obtaining a Resident ID card or any person allowing another to
fraudulently obtain an ID card by utilizing their address will be permanently disqualified from the program.
Cert
ifico bajo pena de perjurio que soy un residente de la Ciudad de Irwindale, tengo los requisitos necesarios para una
identificación de la Ciudad, y para la identidad, documentos de residencia, y todas declaraciones en esta aplicación son
verdad y correcto a lo mejor de mi conocimiento y creencia. Si muevo mi residencia fuera de la Ciudad de Irwindale, la
tarjeta de identificación no es válida. Si antes solicité y recibí una tarjeta de identificación de la Ciudad, yo certifico que la
tarjeta original fue expirada, perdida, robada o destruida. Las declaraciones falsas son punibles bajo Sección 118 del
Código Penal así como otras estatuas aplicables, hasta inmediata revocación de la tarjeta de identificación de la Ciudad.
Cualquier persona obteniendo fraudulentamente una identificación de la Ciudad, o a cualquier persona que permiten otro
obtener fraudulentamente una identificación de la Ciudad utilizando su dirección, permanentemente será descalificada
del programa.
__________________________________ _________________________________________
SIGNATURE/FIRMA PARENT SIGNATURE IF UNDER 18 YEARS OF AGE/
FIRMA DE PADRE SI MENOR DE 18 ANOS
__________________________________
DATE/FECHA
RENEWAL
NEW
Copy of Insurance Card
Resident Card No
Primary ID (MUST BE CURRENT):
Cash Register Receipt No.
Proof of Custodial Parent/Guardian
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