Persona involucrada (indique si es: chofer, pasajero, peatón, propietario):
Miembro de familia (indique parentesco):
Otra parte interesada, especifique:
Representante legal (Abogado, guardián, conservador)
Representante de la Companía Aseguradora o Agencia de Ajustadores (Debe ser la companía que tenia asegurada a la parte
interesada cuando occurió el accidente. Debera presentar el número de póliza o reclamación.) Número de Póliza o Reclamación:
Representante del Fabricante (Debe tener carta de autorización
del fabricante fechada dentro de los últimos 12 meses.)
Asegurado por sí mismo: Nombre:
Persona autorizada (Debe tener firma de autorización) Indique a quién representa:
Robo / recuperacion de vehículo
Descripción: Marca Modelo
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ESTADO DE CALIFORNIA
LA PATRULLA DE CAMINOS DE CALIFORNIA
SOLICITUD PARA OBTENER INFORMACION
CHP 190 (Rev. 11-03) OPI 008
Chp190_0419.pdf
PARTY OF INTEREST (check and complete one ONLY)
USO INTERNO SOLAMENTE
NOMBRE Y DOMICILIO (use letra de imprenta)
FIRMA (DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE SOY LA PERSONA INTERESADA COMO ESTA
INDICADO ARRIBA)
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STATE OF CALIFORNIA
DEPARTMENT OF CALIFORNIA HIGHWAY PATROL
APPLICATION FOR RELEASE OF INFORMATION
CHP 190 (Rev. 11-03) OPI 008
Chp190_0419.pdf
PARTY OF INTEREST (check and complete one ONLY)
OFFICE USE ONLY
Person involved (indicate whether driver, passenger, property owner, pedestrian, registered owner):
Family member (Indicate relationship):
Other party of interest, specify:
Legal representative (Attorney, guardian, conservator):
Representative of Insurance Company or Insurance Adjusting Agency (Must have been
a carrier for involved party at time of accident. Policy or claim number must be presented.)
Manufacturer Representative (Must have a letter from manufacturer
certifying authority dated within the last year.)
Self-Insured: Name:
Authorized person (Must have signed authorization). Indicate person represented:
Auto theft or recovery Vehicle description: Year:
PLEASE PRINT NAME AND ADDRESS
SIGNATURE ( I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY THAT I AM THE PARTY OF INTEREST
AS CHECKED ABOVE)
COLLISION / INCIDENT DATE
REPORT NUMBER
COLLISION / INCIDENT LOCATION DRIVER OR OWNER RECEIPT NUMBER
Policy or Claim No.:
Manufacturer:
Certificate number:
Lic. or VIN No.
APPLICANT NUMBER AND STREET, CITY, STATE, ZIP CODE
AGENCY / COMPANY DATE
FECHA DE LA COLICIÓN / INCIDENTE
NÚMERO DE REPORTE
LUGAR DE LA COLICIÓN / INCIDENTE
CHOFER O PROPIETARIO
NÚMERO DE RECIBO
Fabricante:
Número de Certificado:
Placas de circulación o número de serie (VIN)
APLICANTE
NÚMERO Y CALLE, CIUDAD, ESTADO, ZONA POSTAL
AGENCIA / COMPANÍA
FECHA
