Fillable Antrag auf Bewilligung einer Teilhabeassistenz; Leistungen der Eingliederungshilfe

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Antrag auf Bewilligung einer Teilhabeassistenz; Leistungen der Eingliederungshilfe

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Eingliederungshilfen an Schulen
Fachbereich Jugend und Soziales
Teilhabe und Eingliederungshilfe
Antrag auf Bewilligung einer Teilhabeassistenz; Leistungen der
Eingliederungshilfe gemäß §§ 53, 54 Sozialgesetzbuch (SGB) XII
An
Kreisausschuss des Wetteraukreises
Fachbereich Jugend und Soziales
Fachstelle Teilhabe und Eingliederungshilfe
Europaplatz
61169 Friedberg
Datum _____________________
Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus.
Bitte machen Sie handschriftliche Angaben
in Druckschrift.
Erstantrag
Folgeantrag
Angaben zum Kind
Nachname
Vorname
geboren am
Anschrift
Krankenversicherung
(Anschrift, Versicherten-
nummer)
Staatsangehörigkeit
ausländerrechtlicher
Status (bitte Kopie der Auf-
enthaltsgenehmigung beifügen)
zugezogen am:
Name der Schule
Anschrift der Schule
Schuljahr
Angaben der Eltern
Mutter
Vater
Nachname
Vorname
Anschrift
(wenn abweichend)
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
sorgeberechtigt
□ ja □ nein
□ ja □ nein
Seite 1 von 8 Stand 04/2019
Eingliederungshilfen an Schulen
Fachbereich Jugend und Soziales
Teilhabe und Eingliederungshilfe
Besteht eine Vormundschaft/Pflegschaft für das Kind?
Gegebenenfalls Angaben zu den/der Sorgeberechtigten
Vormund
besteht seit:
eingeleitet am:
Nachname
Vorname
Anschrift
Sorgerechtsregelung durch
das Amtsgericht:
Aktenzeichen (Nachweise beifügen)
Begründung der Antragstellung – durch die Eltern (bitte erläutern Sie, weshalb aus Ihrer
Sicht eine Teilhabeassistenz notwendig ist)
___________________________________________________________________
Angaben zur Behinderung
Es liegt eine wesentliche Behinderung vor/Grad der Behinderung _____
(bitte eine Kopie des
Bescheides des Versorgungsamts oder des Schwerbehindertenausweises beifügen)
:
Diagnose: __________________________________________________________
Gutachten (bitte beifügen) von ______________________ vom ________________
Art der Behinderung
körperbehindert
Sinnesbeeinträchtigung (Hören/Sehen)
geistig behindert
seelisch behindert
Autismus (geistig / seelisch / frühkindlich)
Pflegegrad: keine 1 2 3 4 5
Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes der Krankversicherung (MDK)
vom_________________
(bitte eine Kopie beifügen)
Die Schulbegleitung ist aufgrund eines Unfalls erforderlich.
Es bestehen Ansprüche gegenüber einer Versicherungsgesellschaft.
Versicherungsträger:
_____________________________________________________
Es bestehen Ansprüche gegenüber dem gesetzlichen Träger der Unfall-
versicherung.
Seite 2 von 8 Stand 04/2019
Eingliederungshilfen an Schulen
Fachbereich Jugend und Soziales
Teilhabe und Eingliederungshilfe
Bisher beteiligte Ärzte, Therapeuten u. ä.
(Bitte Atteste, Berichte, Stellungnahmen etc.) beifügen
Zeitraum von-bis Name des Arztes/Therapeuten Spezialisierung
Medizinische Notwendigkeiten
Verordnung zur häuslichen Krankenpflege liegt vor.
Wofür:
______________________________________________________________
Notfallmedikamente müssen gegeben werden
Welche und unter welchen Umständen:
______________________________________________________________
sonstige medizinische Leistungen
Welche und unter welchen Umständen:
______________________________________________________________
Seite 3 von 8 Stand 04/2019
Eingliederungshilfen an Schulen
Fachbereich Jugend und Soziales
Teilhabe und Eingliederungshilfe
Aktueller Bedarf aus Sicht der Eltern/Sorgeberechtigten
Benötigt Ihr Kind Unterstützung/Hilfsmittel beim Sehen und/oder Hören?
welche:
______________________________________________________________________
Braucht Ihr Kind Unterstützung bei der Verständigung/Kommunikation?
______________________________________________________________________
Bisherige Eingliederungshilfemaßnahmen und Therapien
Maßnahme Zeitraum von-bis
Physiotherapie
Ergotherapie
Logopädie
Frühförderung
Jugendamt
Erziehungsberatungsstelle/Familienberatungsstelle
Frühberatung
Institutsambulanz
Familienentlastender Dienst
Alltagsassistenz
Integrationsplatz Kiga/Kita
Schulbegleitung
Seite 4 von 8 Stand 04/2019
Eingliederungshilfen an Schulen
Fachbereich Jugend und Soziales
Teilhabe und Eingliederungshilfe
Beweglichkeit/Fortbewegung
Benötigt Ihr Kind Unterstützung (Rollstuhl etc.)
welche: _______________________________________________________________
für was: _______________________________________________________________
wie oft: ________________________________________________________________
Benötigt Ihr Kind Hilfe bei alltagspraktischen Tätigkeiten (An-/Auskleiden, Ernährung)
______________________________________________________________________
Folgende Unterlagen müssen beigefügt werden
- Aktuelle fachärztliche Gutachten
- förderdiagnostische Stellungnahme(n) mit Intelligenzdiagnostik
- Schulbericht mit Anlagen
- Förderplan
- Bericht des Beratungs- und Förderzentrums
- Stellungnahme des Förderausschusses
- Bericht des schulpsychologischen Dienstes
- Aktuelle Therapeutenberichte
- Pflegegeldbescheid mit Pflegegutachten der Pflegekasse
- MDK-Gutachten
Erklärung des/der gesetzlichen Vertreter (Eltern oder andere Sorgeberechtigte) für das im Antrag ge-
nannte Kind
Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben, Mitwirkungs- und Informationspflicht
Wir versichern/ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit ent-
sprechen. Wir verpflichten uns/ich verpflichte mich, alle Änderungen die für die Bewilligung der Leis-
tung maßgebend sind (insbesondere Schul- oder Wohnortwechsel) dem Wetteraukreis, Fachstelle
Teilhabe und Eingliederungshilfe, Europaplatz, 61169 Friedberg sofort schriftlich mitzuteilen.
Kommen wir/komme ich unserer/meiner Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Versagung des
Antrags bzw. zur Einstellung/Rückforderung bereits gewährter Leistungen führen (§ 66 SGB I).
Uns/mir ist bekannt, dass nach § 263 Strafgesetzbuch bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben
außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betrugs möglich ist und zu Unrecht bezogene Leis-
tungen zu erstatten sind.
Seite 5 von 8 Stand 04/2019
Eingliederungshilfen an Schulen
Fachbereich Jugend und Soziales
Teilhabe und Eingliederungshilfe
Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Landkreis Wetterau als Träger der
Sozialhilfe
Im Rahmen unserer/meiner Mitwirkungspflicht nach §§ 60 - 67 Sozialgesetzbuch I sind wir/bin ich
verpflichtet, Ärzte und andere heilberuflich Tätige die das genannte Kind behandeln oder behandelt
haben auf Anforderung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber den zuständigen Dienststellen
des Sozial-, Jugend- und Gesundheitsamtes zu entbinden (soweit dies für die Gewährung der Hilfe
erforderlich ist).
Weiterleitung des Antrags sowie personenbezogener und medizinischer Informationen zwischen den
Dienststellen des Wetteraukreises
Wir erklären uns/ich erkläre mich einverstanden, dass dieser Antrag und die vorgelegten medizini-
schen Unterlagen gemäß den Vorgaben der §§ 67 und 69 SGB X zwischen den zuständigen Dienst-
stellen des Wetteraukreises (Sozial-, Jugend-, Gesundheitsamt) im Rahmen des Antrags- und Bewilli-
gungsverfahrens sowie zur Überprüfung des behinderungsbedingten Bedarfs weitergeleitet werden.
Wir stimmen/ich stimme zu, dass zur Feststellung des individuellen behinderungsbedingten Bedarfs
Mitarbeiter(innen) der Fachstelle Teilhabe und Eingliederungshilfe im Unterricht hospitieren.
In Absprache mit der Schule kann eine Teilhabeassistenz die Betreuung mehrerer Kinder
übernehmen (Poollösung) und es erfolgt in diesen Fällen keine Einzelbetreuung.
Das Beiblatt „Informationen zum Datenschutz“ haben wir/habe ich erhalten.
_____________________ __________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift der Eltern/ der Sorgeberechtigten
Seite 6 von 8 Stand 04/2019
Eingliederungshilfen an Schulen
Fachbereich Jugend und Soziales
Teilhabe und Eingliederungshilfe
Informationen zum Datenschutz
Der Wetteraukreis verarbeitet Ihre personenbezogenen Daten zur Abwicklung Ihrer Angelegenheit.
Sie sollen wissen, welche Daten auf welche Weise bei uns verarbeitet werden und welche Rechte
Ihnen zustehen. Wir halten uns an die aktuellen gesetzlichen Bestimmungen der Datenschutzgrund-
verordnung (DSGVO), des Hessischen Datenschutz- und Informationsfreiheitsgesetzes (HDSIG) so-
wie weiteren spezialgesetzlichen Regelungen.
Rechtsgrundlage und Zweck der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten
Die Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ist …
• Artikel 6 DSGVO
• §§ 61 ff. SGB VIII
• Aufgaben der Jugendhilfe nach § 2 SGB VIII, §§ 86 ff. SGB VIII (örtliche Zuständigkeit), §§ 89 ff.
SGB VIII (Kostenerstattungsverfahren), §§ 90 ff. SGB VIII (Kostenbeitrag) sowie Aufgaben der
Sozialhilfe nach §§ 53, 54 SGB XII und §§ 55, 56 SGB IX (Eingliederungshilfen)
Die Verarbeitung erfolgt, soweit dies zur rechtmäßigen Abwicklung Ihrer Angelegenheit erforderlich ist.
Die von Ihnen erhobenen personenbezogenen Daten werden zu folgendem Zweck verarbeitet:
• Abwicklung Ihres Antrags
• Zur Durchführung der Aufgaben der Jugendhilfe und der Sozialhilfe
• Prüfung der örtlichen Zuständigkeit
• Abwicklung von Kostenerstattungsverfahren
• Berechnung von Kostenbeiträgen
Eine Verarbeitung zu anderen Zwecken erfolgt nur in rechtlich begründeten Fällen.
Bereitstellung Ihrer personenbezogenen Daten
Die Bereitstellung Ihrer Daten ist…
• gesetzlich vorgeschrieben (Art. 6 Abs. 1 lit. e DSGVO) im Sozialgesetzbuch Achtes und Zwölftes
Buch
Eine Nichtbereitstellung Ihrer personenbezogenen Daten hat folgende Auswirkungen:
• Beantragte Leistung kann ggf. nicht gewährt werden
• Rechtliche Folgen
Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten
Eine Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten an Dritte erfolgt grundsätzlich nur in rechtlich be-
gründeten Fällen. Folgende Ihrer personenbezogenen Daten werden zur Bearbeitung Ihrer Angele-
genheit an u. a. Empfänger weitergeleitet:
Art der Daten:
• Name und Anschrift, persönliche und fallbezogene Daten
Empfänger:
• In rechtlich begründeten Fällen (etwa Jugendhilfeeinrichtungen, ggf. Familienkasse, ggf.
Landeswohlfahrtsverband, ggf. Rententräger, ggf. Krankenkasse, ggf. Amtsvormundschaft,
andere/r Kreis/Stadt/Gemeinde, ggf. überörtlicher Träger)
Rechtsgrundlage:
• Sozialgesetzbuch Achtes, Neuntes, Zehntes und Zwölftes Buch
Speicherdauer, Löschung Ihrer Daten
Wir speichern Ihre Daten gemäß den gesetzlichen Bestimmungen. Die Löschung Ihrer Daten erfolgt
nach Ende der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist bzw. sobald die Daten nicht mehr benötigt werden
oder sobald Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen wird.
Seite 7 von 8 Stand 04/2019
Eingliederungshilfen an Schulen
Fachbereich Jugend und Soziales
Teilhabe und Eingliederungshilfe
Informationen zum Datenschutz
Ihre Rechte
Sie haben u. a. gemäß Art. 15 ff DS-GVO und §§ 31 ff. HDSIG das Recht auf Auskunft über die von
Ihnen gespeicherten personenbezogenen Daten; Berichtigung unrichtig gespeicherter Daten; Lö-
schung, sofern Ihre Daten nicht mehr benötigt werden; Einschränkung der Verarbeitung, z. B. für eine
Überprüfung der Richtigkeit der gespeicherten Daten und Widerspruch.
Sofern die Datenverarbeitung auf Grundlage Ihrer Einwilligung erfolgt, haben Sie das Recht, diese im
Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a oder Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO jederzeit zu widerrufen, ohne dass die
Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird.
Ebenso haben Sie das Recht auf…
Zugang zur behördlichen Datenschutzbeauftragten
Kontakt: E-Mail datenschutz@wetteraukreis.de oder
Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde
Kontakt: Der Hessische Datenschutzbeauftragte, Postfach 31 63, 65021 Wiesbaden, Tel.
0611/1408-0, Mail:
poststelle@datenschutz.hessen.de.
Unsere Kontaktdaten
„Verantwortlicher“ im Sinne des Artikels 4 Nr. 7 DSGVO ist
Kreisausschuss des Wetteraukreises
vertreten durch Herrn Landrat Jan Weckler
Europaplatz
61169 Friedberg
Telefon: 06031 83-0
E-Mail: info@wetteraukreis.de
Fachdienst Jugendhilfe
Fachstellen:
Allgemeiner Sozialer Dienst West: 06031 – 83 3232/ 3231
Allgemeiner Sozialer Dienst Ost: 06042 – 989 – 3221/3811
Erziehungsberatung: 06031 – 83 3241
Teilhabe und Eingliederungshilfe: 06031 – 83 3241
Unbegleitete minderjährige Ausländer: 06031 – 83 3209
Seite 8 von 8 Stand 04/2019
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