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Acta de defuncin de Oregon FORMULARIO DE SOLICITUD

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SP 45-13B (01/16)
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Indexes
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DF/CO
Refund: $
Excess fee
Out/state
No record
Uncompleted
Check #:
File date:
Amendment fee:
NRL/ref. issued:
Full issued:
Follow-up: Computer copy:
Acta de defunción de Oregon
FORMULARIO DE SOLICITUD
Formulario largo, certificado, con causa de la defunción.
CANTIDAD
Certificado, dato de la defunción.
CANTIDAD (Solamente disponibles para los últimos 6 meses.)
$25 por la primer acta. $25 por cada copia adicional
de la misma acta solicitada al mismo tiempo. (nuevas tasas efectivas 1 de enero 2018)
1. Nombre del difunto:
(Nombre) (Segundo nombre completo) (Apellido completo)
2. Fecha del fallecimiento: 3. Lugar del fallecimiento: OREGON
(MM/DD/AAAA) (Ciudad) (Condado)
4. Cónyuge de difunto:
(Nombre) (Segundo nombre completo) (Apellido completo cuando nació o de soltera)
5. Parentesco con el difunto:
SÓLO PARA USO OFICIAL
6. Motivo por el que necesita el acta:
7. Nº de teléfono durante el día: 8. Correo electrónico:
9. Nombre del solicitante:
10. Dirección:
11. Ciudad/Estado/C. Postal:
12. Solicitante: Adjunte copia legible de documento de identidad actual y válido o
documento de identidad de su representante legal y una fotocopia de su identificación.
Ver otras opciones de identificación al dorso.
13. Firma del solicitante:
De acuerdo con la ley, ORS 432.380(3), el acceso a las actas de defunción está limitado durante 50
años, excepto para los familiares inmediatos, representantes legales, agencias gubernamentales y
personas con derecho personal o de propiedad. Los tutores legales deben adjuntar una copia del
documento legal que los avala como tales y una fotocopia de su identificación. Si usted no es elegible,
adjunte un permiso por escrito de una persona elegible, con firma certificada por notario.
Enviar a:
TCCHC
PO BOX 489
TILLAMOOK OR 97141-0489
Haga los cheques o giros postales a nombre de:
TCCHC
POR FAVOR NO ENVIE EFECTIVO.
Cheques o giros postales en dólares de EE.UU.
El proveer información falsa es un delito grave según ORS 432.900.
$25 POR LA PRIMER ACTA $25 POR CADA COPIA ADICIONAL DE LA MISMA ACTA SOLICITADA
AL MISMO TIEMPO. La tarifa de $25 es no reembolsable una vez completada la búsqueda del acta.
OAR 333-011-0340(1).
Este formulario está disponible en diferentes formatos. Más detalles al dorso.
ESCRIBA AQUÍ SU DIRECCIÓN POSTAL
ESTA SECCIÓN SE RECORTARÁ Y USARÁ COMO ETIQUETA DE CORREO
Nombre
Calle
Ciudad Estado C, Postal
Política de procesamiento de cheques sin
fondos suficientes (NSF): Si su cheque
es devuelto sin pagar por tener fondos
insuficientes o sin cobrar, podemos presentar
su cheque en forma electrónica. En el
desarrollo normal de las actividades
comerciales, usted no recibirá este cheque con
su estado de cuenta, pero puede conseguir una
copia por otros medios. Según ORS 30.701 (5),
una carga de pena que no exceda $35 puede
ser cobrada para los cheques devueltos por
falta de fondos.
Las opciones de solicitud de actas y los plazos
de procesamiento se encuentran al dorso.
También puede llamar al
503-842-3900 o ver la información en
www.tillamookchc.org/vital-statistics.
click to sign
signature
click to edit
SP 45-13B (01/16)
Otros tipos de identificación que puede enviar con su solicitud por correo.
Si no tiene licencia de conducir, documento de identidad o pasaporte válido, envíe fotocopias de 3 (tres)
documentos diferentes que contengan su nombre y su dirección actual. Los siguientes son algunos tipos de
documentos que puede usar. Si solicita el acta por correo, saque fotocopias de estos documentos y envíelos con el
formulario de solicitud.
Los documentos deben tener una fecha no anterior a los últimos treinta días y deben incluir la dirección
actual a la que se enviará el acta.
• Facturas de servicios públicos (por ejemplo, teléfono, gas, electricidad, agua, recolección de basura) o de otro tipo;
• Declaración de seguro, declaración médica o talón de cheque de nómina,
deben incluir la dirección postal actual y no tener más de 30 días de antigüedad.
Pueden usarse otros documentos. A saber:
• Documentos judiciales o de libertad condicional;
• Identificación laboral actual, declaración de desempleo, tarjetas de cupones de alimentos o de otro tipo
de beneficio (copia de ambas caras);
• Permiso para portar armas, licencia de pesca, caza o de otro tipo;
• Registro de vehículo, título de propiedad o seguro de vehículo,
Sin embargo, no se aceptarán documentos vencidos. Para obtener más información sobre documentos
aceptables, diríjase a www.healthoregon.org/chs, haga clic en “Information Needed to Order”
(Información necesaria para poder hacer el pedido) y desplácese a “Acceptable Proofs of Identity”
(constancias de identidad aceptables)
Si no tiene una identificación ni otro documento, uno de sus familiares inmediatos puede presentar su
identificación y solicitar el acta. Asimismo, pueden entregarse actas a un representante legal de un miembro de la
familia o enviarse directamente a una agencia gubernamental.
Para solicite el acta en persona:
Tillamook County Community Health Center:
801 Pacific Avenue
Tillamook, OR 97141
Horario de atención: Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:45 p.m.
Solicitar el acta en persona está limitado a los familiares inmediatos de la persona nombrado en el acta y a personas
con un derecho personal o de propiedad. El solicitante presentará una identificación válida u otros documentos
alternativos. En ciertos casos, podría solicitarse constancia del parentesco si el solicitante no tiene el mismo apellido
que la persona en el acta y no es un familiar claramente discernible. Se aceptan pagos con efectivo, giro postal,
cheque.
De solicitarse, este documento se facilitará en otros formatos a personas con
discapacidades o en otros idiomas aparte del inglés para las personas con un
nivel limitado de inglés. Para solicitar este documento en otro formato o
idioma, llame al 503-842-3900 (voz), 1-800-528-2938 (sin cuesta), o al
711 (TTY) o envíe un fax al 503-842-3903.
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