AUTORIZACIÓN DE PAGO O DEPÓSITO DECLARACIÓN JURADA Y RECIBO
DE INDEMNIZACIÓN - SEGURO DE VIDA COLECTIVO
PÓLIZA Nº SINIESTRO Nº
En mi/nuestro carácter de beneficiarias/os de la póliza y certificado precedentemente indicado, autorizo/autorizamos a Provincia Seguros S.A. para de-
positar:
NOTA: No se admite CUENTA SOCIAL
CBU Nº
CUIT / CUIL
a nombre de(1)
(adjuntar constancia bancaria con titularidad de CBU)
El importe resultante de la indemnización que me/nos corresponde/n percibir a raíz del hecho ocurrido a:
o, en su defecto, para que esa misma cifra sea transferida sobre la mencionada filial, para ser abonada exclusivamente (1):
Dejo/dejamos constancia que con la suma que se acreditará/transferirá, se cubren todas las indemnizaciones que legal o convencionalmente me/nos
corresponde/n, quedando de esta manera totalmente cumplidas las obligaciones que a cargo de la citada emergen de las Condiciones Generales de
la precitada póliza y/o de la Cláusula de Incapacidad Total o Permanente, anexada a las Condiciones Generales, no teniendo nada que reclamar a la
misma por ningún concepto, sirviendo el comprobante del depósito/transferencia efectuado/a, debidamente intervenido por la emisora de la operación
como suficiente y único recibo de pago.
Para todos los efectos legales derivados de la indemnización a percibir en concepto de Seguro de Vida contratado con Provincia Seguros S.A. las/los
abajo firmantes manifiesta/manifestamos, con carácter de declaración jurada, ser única/os y universal/es herederas/os de:
haciéndome/haciéndonos civilmente responsables por la inexactitud de esta manifestación y asumiendo la formal obligación de resti tuir toda suma in-
debidamente percibida al primer requerimiento que se formule, con su pertinente actualización por desvalorización monetaria en caso de corresponder,
e intereses legales.
Lugar y Fecha
APELLIDO Y NOMBRES TIPO DOC.
NÚMERO DE DOCUMENTO FIRMA
(1) Deberá consignarse el nombre de una de las personas
firmantes
(*) La parte 3 “Declaración Jurada de Herederas/os Legales”
deberá ser completada sólo en caso de que las/os
beneficiarias/os sean los Herederas/os Legales del/a
causante
Firma y Sello del/a Contratante o Certificante
1 - AU TORIZACIÓN DE PAGO O DEPÓSITO
2 - RECIBO DE INDEMNIZACIÓN
3 - DECLARACIÓN JURADA DE HEREDEROS LEGALES (*)
4 - FIRMA DE LAS/OS BENEFICIARIAS/OS Y/O HEREDERAS/OS LEGALES
