Fill - Free fillable ACKNOWLEDGMENT OF PATERNITY (Maricopa County Telecommunications) PDF form

CS-127 (1-13) ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Child Support Enforcement

ACKNOWLEDGMENT OF PATERNITY

READ ALL INSTRUCTIONS CAREFULLY AND REMOVE THIS PAGE BEFORE COMPLETION

The purpose of this form is to acknowledge paternity for a child born out of wedlock.

This Acknowledgment of Paternity IS NOT applicable if the mother of the child was married at the time of birth or was married at

any time in the ten months immediately preceding such birth pursuant to A.R.S. § 25-814, unless accompanied by a Waiver of

Paternity Affidavit.

COMPLETION

• Read the "Acknowledgment of Paternity" (CS-127) and the Notice of Alternatives, The legal Consequences and the Rights

and Responsibilities.

• Only use BLACK INK. Colored inks ARE NOT ACCEPTABLE. Type or print all required information except where signatures

are required. The Spanish translation on the last page is for reference only. Please complete the English side.

• DO NOT MAKE CORRECTIONS ON THE FORM. Forms with crossouts, erasures, alterations, etc., will invalidate the

Acknowledgment. DO NOT SUBMIT AN ACKNOWLEDGMENT CONTAINING SUCH CHANGES. If you make a mistake,

ask for a new form and begin again.

• Fill in every blank or box on the form. Incomplete or incorrect information may cause delays in the filing of the

Acknowledgment.

• In cases of multiple births, a separate Acknowledgment for each child must be completed.

• The Acknowledgment must be signed in the presence of a Witness or Notary Public. Each parent must sign their name

on all copies of the form and each signature must be witnessed or notarized. Each parent must show the Witness or Notary

appropriate, valid identification. The parents should use their legal name only. Nicknames, shortened name, etc., SHOULD

NOT be used. Your Legal Name is the one that appears on your birth certificate, or other official documents.

• If both parents cannot sign the Acknowledgment at the same time, use a separate Acknowledgment. When signing separate

Acknowledgments the child's information should be identical on each form. All blanks must be completed and both

Acknowledgments submitted together.

• If you are changing the child's name, after 3 months of age only the last name of the child can be changed using this

form. Any other changes must be requested through the Office of Vital Records.

• If completing this Acknowledgment away from the hospital, remember to sign in the presence of a Notary Public or qualified

Witness. A qualified Witness must be at least 18 years old and not related to either parent by blood or marriage. Notary

Publics are listed in the telephone directory. RETURN ALL PAGES (excluding completion instructions) OF THE

ACKNOWLEDGMENT. Mail the entire document to:

Hospital Paternity Program

P.O. Box 40458

Phoenix, AZ 85067-0458

• If you require a copy of the birth certificate, mail your application monies, along with the birth certificate application, to the

address listed on the birth certificate application. DO NOT mail any monies to the Hospital Paternity Program.

DEFINITIONS

DES - Department of Economic Security

DHS - Department of Health Services

DCSE - Division of Child Support Enforcement

HOW WILL YOUR CHILD BENEFIT IF YOU SIGN THIS FORM?

• Every child has the right to know his or her mother and father and benefit from a relationship with both parents.

• Your child will have two legal parents.

• Your child has a right to financial support from both parents.

• It will be easier for your child to learn the medical histories of both parents and to benefit from health care coverage available

to you.

• It will be easier for your child to inherit through you and receive benefits such as dependent or survivor's benefits from

Veterans Affairs or the Social Security Administration

Equal Opportunity Employer/Program • Under Titles VI and VII of the Civil Rights Act of 1964 (Title VI & VII), and the Americans with

Disabilities Act of 1990 (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975, and Title II of the

Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) of 2008; the Department prohibits discrimination in admissions, programs, services,

activities, or employment based on race, color, religion, sex, national origin, age, disability, genetics and retaliation. The Department

must make a reasonable accommodation to allow a person with a disability to take part in a program, service or activity. For example,

this means if necessary, the Department must provide sign language interpreters for people who are deaf, a wheelchair accessible

location, or enlarged print materials. It also means that the Department will take any other reasonable action that allows you to take

part in and understand a program or activity, including making reasonable changes to an activity. If you believe that you will not be

able to understand or take part in a program or activity because of your disability, please let us know of your disability needs in

advance if at all possible. To request this document in alternative format or for further information about this policy, contact 602-252-

4045; TTY/TDD Services: 7-1-1. • Free language assistance for DES services is available upon request. • Vea la página 5 para el

español.

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En Español

CS-127 (1-13) Page 2

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

ACKNOWLEDGMENT OF PATERNITY

NO.

PLEASE PRINT CLEARLY. Complete in BLACK INK. DO NOT ALTER, LEGAL DOCUMENT

CHILD’S INFORMATION

CHILD’S NAME (First, Middle, Last, Suffix) AS IT APPEARS ON THE BIRTH CERTIFICATE

BIRTHDATE (MM/DD/YY)

Male

Female

PLACE OF BIRTH (City, County, State)

HOSPITAL

¨ The mother was legally married at the time of conception and/or birth of the child.

A court order or decree of dissolution which rebuts paternity is attached.

¨ A Waiver of Paternity Affidavit completed

by the present/former husband is attached.

HOW YOU WANT THE CHILD'S NAME TO APPEAR ON THE BIRTH CERTIFICATE

IF THE CHILD'S NAME HAS NOT CHANGED, PLEASE PRINT THE CHILD'S NAME AS IT APPEARS ON THE ORIGINAL BIRTH CERTIFICATE

FIRST

MIDDLE

LAST

SUFFIX (Jr., II)

MOTHER’S INFORMATION

FIRST NAME

MIDDLE NAME

LAST NAME

MAIDEN NAME

BIRTHDATE (MM/DD/YY)

SOC. SEC. NO.

AREA CODE AND PHONE NO.

( )

PLACE OF BIRTH (City, State)

COUNTRY OF BIRTH

ADDRESS (Street, Apt. No, City, State, ZIP)

EMPLOYER

OCCUPATION

FATHER’S INFORMATION

FIRST NAME

MIDDLE NAME

LAST NAME

BIRTHDATE (MM/DD/YY)

SOC. SEC. NO.

AREA CODE AND PHONE NO.

( )

PLACE OF BIRTH (City, State)

COUNTRY OF BIRTH

ADDRESS (Street, Apt. No., City, State, ZIP)

EMPLOYER

OCCUPATION

This Acknowledgement is being signed voluntarily with no threat or harm or duress. I have received written and oral notice and

have read the

NOTICE OF ALTERNATIVES, THE LEGAL CONSEQUENCES AND RIGHTS AND RESPONSIBILITIES

. I

understand my alternatives, the legal consequences and the rights and responsibilities. I swear and affirm under penalty of

perjury pur

suant to A.R.S. §13-

2702 that this application and any accompanying documents have been examined by me and to

the best of my knowledge and belief are true and correct.

SIGNATURE OF MOTHER (Sign only in presence of Witness)

DATE

SIGNATURE OF FATHER (Sign only in presence of Witness)

DATE

SIGNATURE OF WITNESS (TO BE COMPLETED BY THE [Check

one]:

¨ HOSPITAL ¨ GOVERNMENT AGENCY ¨ OTHER

SIGNATURE OF WITNESS (TO BE COMPLETED BY THE [Check

one]

: ¨ HOSPITAL ¨ GOVERNMENT AGENCY ¨ OTHER

WITNESS MUST BE AT LEAST 18 YEARS OF AGE AND NOT RELATED BY BLOOD OR MARRIAGE.

PRINTED NAME OF WITNESS

ADDRESS

---------------------------------------------------------------------- NOTARY SECTION ----------------------------------------------------------------------

TO BE COMPLETED BY A NOTARY PUBLIC ONLY IF NOT WITNESSED ABOVE

State of Arizona, County of _______________________________ State of Arizona, County of _______________________________

Subscribed and sworn or affirmed before me Subscribed and sworn or affirmed before me

this________ day of ________________________ , ___________ this________ day of ________________________ , ___________

________________________________________________ _______________________________________________

NOTARY PUBLIC NOTARY PUBLIC

PLACE NOTARY SEAL HERE PLACE NOTARY SEAL HERE

My Commission expires _______________________________ My Commission expires _______________________________

o Check this box if form completed at the hospital.

Paternity Date __________

ALL COPIES OF THIS DOCUMENT MUST HAVE ORIGINAL SIGNATURES

For Office Use Only

THIS ACKNOWLEDGMENT IS BEING SIGNED VOLUNTARILY WITH NO THREAT OR HARM OR DURESS

*B*

Clear The Form

Formulario en Español

CS-127 (1-13) Page 3

NOTICE OF ALTERNATIVES, THE LEGAL CONSEQUENCES

AND RIGHTS AND RESPONSIBILITIES

PLEASE READ THIS INFORMATION CAREFULLY BEFORE YOU SIGN THE FORM

The purpose of this form is to acknowledge paternity for a child born out of wedlock.

We, the natural mother and natural father, declare that the information provided is true and correct. We acknowledge that the

father named is the only possible father of the child named.

If the mother was married at any time in the ten months immediately preceding the birth or the child is born within ten months

after the marriage is terminated by death, annulment, declaration of invalidity or dissolution of marriage or

after the court enters a decree of legal separation, a Waiver of Paternity Affidavit must accompany this document pursuant to

A.R.S. § 25-814.

I understand that if the current/former husband’s location is unknown to the mother, the mother will be required to apply for IV-

D Services and The Division of Child Support Enforcement will attempt to locate the current/former husband.

I understand that by signing this acknowledgment we are giving up our right to a court hearing to determine paternity as well

as the right to have genetic testing done to determine the parentage of this child.

I further understand we may have a right to rescind or challenge this acknowledgment as outlined in A.R.S. § 25-812.

I understand the signing of this acknowledgment will result in the legal determination of paternity.

I understand that upon the determination of paternity, both parents have a legal obligation to support their child pursuant to

A.R.S. § 25-501 as well as other duties imposed by Arizona law.

I understand this paternity determination is not a custody order but provides a basis for determining issues related to custody

and visitation and affords the parents all rights and responsibilities provided by Arizona law.

I understand that either parent has a right to cancel the Acknowledgment of Paternity by completing an Affidavit of Paternity

Rescission within 60 days from the date of the last witnessed/notarized signature on the Acknowledgment and sending it to

the Hospital Paternity Program pursuant to A.R.S. § 25-812. I have read the information provided and received oral

notification of our rights and responsibilities by either speaking to staff, viewing a paternity video or phoning 1-800-485-6908.

A voluntary Acknowledgment of Paternity filed with The Department of Economic Security or The Department of

Health Services has the same force and effect as a Superior Court judgment pursuant to A.R.S. § 25-812.

I further declare this statement to be made for recording with the Clerk of the Superior Court, the Department of Economic

Security or the Department of Health Services pursuant to A.R.S. § 25-812 and hereby consent and request that the birth

certificate be amended to show the father’s name and to show the child’s name as requested on the front of the

Acknowledgment of Paternity. Please note: Any questions regarding name changes should be directed to the Arizona

Department of Health Services, Office of Vital Records at (602) 364-1300.

I understand that if it is deemed appropriate by DES, this acknowledgment may be used to obtain a paternity order in any

Arizona county having venue.

I understand that I am required to provide my Social Security Number pursuant to 42 USC § 652(a)(7) and 666(a)(5)(IV).

DES/DCSE will use this information to establish paternity and if appropriate, to establish and enforce a child support order.

I swear or affirm under penalty of perjury pursuant to A.R.S. § 13-2702 that this application and/or accompanying documents

have been examined by me and to the best of my knowledge and belief are true and correct.

WHAT DOES IT MEAN IF YOU SIGN THIS FORM?

By signing this Acknowledgment of Paternity you are legally establishing your child’s paternity. Paternity means legal

fatherhood.

Signing this form is voluntary. You should not sign this form if you have been threatened or coerced.

This Acknowledgment does not automatically give the father visitation or custody rights, but he may use it to ask the Court for

them.

Either parent can rescind this form within 60 days of the last signature on the form by signing an Affidavit of Paternity

Rescission (CS-258). To request an Affidavit of Paternity Rescission, contact the Hospital Paternity Program at

1-800-485-6908.

CS-127 (1-13) Page 4

ARIZONA DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES

Office of Vital Records

ADDITIONAL INFORMATION REGARDING THE FATHER LISTED ON

THE ACKNOWLEDGMENT OF PATERNITY

(for birth certificate processing purposes)

The Arizona Department of Health Services’ Office of Vital Records is required to collect and report data to the Department of Health and

Human Services’ National Center for Health Statistics (NCHS). Please complete the data below in order to capture this information for

statistical purposes. Thank you in advance for completing this information.

CHILD’S NAME (Last, First, M.I., Suffix)

BIRTHDATE

MOTHER’S NAME (Last, First, M.I.)

FATHER’S NAME (Last, First, M.I.)

FATHER’S EDUCATION (Check One)

What is the highest level of schooling you will have completed

at the time of the child’s delivery? Check one of the following boxes

that best describes your education. If you are currently enrolled, check the box that indicates the previous grade or highest

degree

received.

grade or less

Associate degree (e.g. AA, AS )

– 12

grade, no diploma

Bachelor’s degree (e.g. BA, AB, BS )

High school graduate or GED completed

Master’s degree (e.g. MA, MS MEng, Med, MSW, MBA )

Some college credit, but no degree

Doctorate degree (e.g. PhD, EdD) or

Professional degree (e.g. MD, DDS, DVM, LLB, JD )

FATHER’S RACE (Check All That Apply)

White

Other Asian

Black, African American

Specify:

American Indian or Alaska Native (*see list below)

Specify:

Primary or Enrolled tribe:

Native Hawaiian

Additional Tribe:

Guamanian or Chamorro

Additional Tribe:

Samoan

Additional Tribe:

Other Pacific Islander

Asian Indian

Specify:

Chinese

Specify:

Filipino

Other

Japanese

Specify:

Korean

Specify:

Unknown

Refused

Not Obtainable

*Please select the appropriate Arizona tribe(s) the father is affiliated with from the list provided below and print the tribe name in the

space(s) provided above. If the father is affiliated with a non

-Arizona tribe, please write “other” in the space provided or print the

name of the non-Arizona tribe.

Ak Chin Indian Community

Navajo Tribe

Camp Verde Yavapai Apache

Pascua Yaqui

Cocopah Tribe

Prescott Yavapai Indian Community

Colorado River Indian Tribes

Quechan Tribe

Fort Mohave Tribe

Salt River Indian Community (Pima)

Ft. McDowell Mohave-Apache Community

San Carlos Apache Tribe

Gila River Indian Community (Pima)

San Juan Southern Paiute Band

Havasupai Tribe

Tohono O’Odham Tribe (Papago)

Hopi Tribe

Tonto Apache

Hualapai Tribe

White Mountain Apache Tribe (Fort Apache)

Kaibab Band of Paiute Indian

FATHER’S HISPANIC ORIGIN (Check One)

No, not Spanish, Hispanic or Latino

Yes, other Spanish/Hispanic/Latina (e.g. Spaniard,

Salvadoran, Dominican, Columbian)

Yes, Mexican, Mexican American, Chicano

Specify:

Yes, Puerto Rican

Specify:

Yes, Cuban

Unknown Refused Not Obtainable

CS-127 (1-13) Página 5 ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Division of Child Support Enforcement (División de Sustento para Menores)

RECONOCIMIENTO DE PATERNIDAD

LEA DETENIDAMENTE TODAS LAS INSTRUCCIONES Y DESPRENDA ESTA HOJA ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO

El propósito de este formulario es reconocer paternidad para un niño nacido a una madre soltera. Conforme a A.R.S. §25-814(b), este

Reconocimiento de Paternidad NO ES aplicable si la madre del niño estuvo casada cuando nació el niño o en cualquier momento durante

los diez meses inmediatamente anteriores al nacimiento del niño, salvo que cuando esté acompañado por una Renuncia de Afidávit de

Paternidad.

PARA LLENAR EL FORMULARIO

• Lea el “Reconocimiento de Paternidad" (CS-127) y el Aviso de Alternativos, “las Consecuencias legales” y “los Derechos y

Responsabilidades’

• Use sólo TINTA NEGRA. NO SE ACEPTARÁ tintas en colores. Escriba a máquina o con letra de molde toda la información requerida

excepto donde haya que firmar. La traducción al español en la última página es sólo para referencia; sírvase llenar el lado en inglés.

• NO HAGA CORRECCIONES EN EL FORMULARIO. Formularios con tachones, borraduras, alteraciones etc. invalidarán el

Reconocimiento. NO PRESENTE UN RECONOCIMIENTO QUE CONTENGA TALES MODIFICACIONES. Si comete un error, pida

otro formulario y empiece de nuevo.

• Llene cada uno de los espacios o cajitas del formulario. La información incompleta o incorrecta puede causar demoras en el

registro del Reconocimiento.

• En casos de nacimientos múltiples hay que llenar un Reconocimiento individual para cada niño.

• El reconocimiento se habrá de firmar ante un testigo o notario público. La madre y el padre tienen que firmar sus nombres en

todas las copias del formulario y cada una de las firmas tiene que ser certificadas ante un testigo o notario público. La madre y el

padre tienen que mostrar identificación apropiada y válida al testigo o notario. Ambos padres deberán utilizar solamente sus nombres

legales. NO SE PODRÁ utilizar apodos, nombres acortados, etc. Su nombre legal es el que aparece en su certificado de nacimiento

u otros documentos oficiales.

• Si ambos padres no pueden firmar el Reconocimiento a la vez, use Reconocimientos separados. Cuando firmen Reconocimientos

separados, la información sobre el niño tiene que ser idéntica en ambos formularios. Todos los espacios se tienen que llenar, y

presentarse ambos Reconocimientos simultáneamente.

• Si usted va a cambiar el nombre del niño, después de los 3 meses de edad se puede cambiar solamente el apellido del niño

usando este formulario. Se debe pedir cualquier otro cambio por la oficina de estadísticas demográficas

• Si llenan este Reconocimiento fuera del hospital, recuerde certificar las firmas ante un notario público o un testigo calificado. Un

testigo calificado tiene que tener por lo menos 18 años de edad y no tener parentesco sanguíneo o por matrimonio con ninguno de los

padres. Los notarios públicos están listados en el directorio telefónico. DEVUELVA TODAS LAS PÁGINAS DEL RECONOCIMIENTO

(excepto las instrucciones para llenarlo). Envíe el documento completo a:

Hospital Paternity Program

P.O. Box 40458

Phoenix, AZ 85067-0458

• Si requiere una copia del certificado de nacimiento, envíe su dinero de solicitud, también con la solicitud por certificado de nacimiento,

a la dirección listada en la solicitud por certificado de nacimiento. NO envíe ningún dinero al Programa de Paternidad en los

Hospitales.

DEFINICIONES

DES - Departamento de Seguridad Económica

DHS - Departamento de Servicios de Salud

DCSE - División de Sustento para Menores

¿CÓMO SE APROVECHARÁ SU HIJO SI USTED FIRME ESTE FORMULARIO?

• Cada niño tiene derecho de conocer a su madre y padre y sacar provecho de de una relación con ambos padres.

• Su hijo tendrá tanto una madre como un padre legal.

• Su hijo tiene derecho de asistencia financiera de ambos padres.

• Será más fácil para su hijo obtener las historias médicas de ambos padres y aprovecharse la cobertura médica disponible

a usted.

• Será más fácil para su hijo heredar a través de usted y recibir beneficios tales como beneficios para dependientes o sobrevivientes de

la Administración de Veteranos o la Administración de Seguro Social.

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y

la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley

contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en

inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color,

religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir

que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario, el

Departamento tiene que proporcionar intérpretes de lenguaje de señas para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de

ruedas o material con letras grandes. También significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted

entender y participar en un programa o en una actividad, incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su

discapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible de lo que usted necesita para

acomodar su discapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, llame al 602-252-

4045; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del

cliente. • English page one.

English Instructions

Formulario en Español

Form in English

CS-127 (1-13) Página 6

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

RECONOCIMIENTO DE PATERNIDAD

NÚM.

FAVOR DE ESCRIBIR CLARAMENTE. Llene con TINTA NEGRA. NO ALTERE ESTE DOCUMENTO LEGAL

INFORMACIÓN DEL NIÑO

NOMBRE DEL NIÑO (Primer nombre, segundo, apellido, sufijo) COMO APARECE EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO (Mes/día/año)

Male

Female

LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad, condado, estado)

HOSPITAL

La madre estaba casada legalmente al momento de la concepción/el nacimiento del niño

Adjunto hay una orden del tribunal o decreto de disolución que refuta la paternidad

Adjunto hay una renuncia de Affidávit de Paternidad

llenado por del esposo actual/anterior.

CÓMO DESEA QUE APAREZCA EL NOMBRE DEL NIÑO EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO

SI EL NOMBRE DEL NIÑO NO HA CAMBIADO, ESCRIBA EL NOMBRE TAL COMO APARECE EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO ORIGINAL

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

APELLIDO

SUFIJO (Jr., II)

INFORMACIÓN DE LA MADRE

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

APELLIDO

NOMBRE DE SOLTERA

FECHA DE NACIMIENTO (Mes/día/año)

NÚM. DE SEGURO SOCIAL

CÓDIGO DE ÁREA Y TELÉFONO

( )

LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad, estado)

PAÍS DE NACIMIENTO

DOMICILIO (Calle, núm. de apartamento, ciudad, estado, código postal ZIP)

EMPLEADOR

OCUPACIÓN

INFORMACIÓN DEL PADRE

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO (Mes/día/año)

NÚM. DE SEGURO SOCIAL

CÓDIGO DE ÁREA Y TELÉFONO

( )

LUGAR DE NACIMIENTO (Ciudad, estado)

PAÍS DE NACIMIENTO

DOMICILIO (Calle, núm. de apartamento, ciudad, estado, código postal ZIP)

EMPLEADOR

OCUPACIÓN

Este Reconocimiento de Paternidad se firma voluntariamente, sin amenaza, ni perjuicio ni por coacción. He recibido aviso escrito y

verbal, y he leído el AVISO DE LAS OPCIONES, LAS CONSECUENCIAS LEGALES Y LOS DERECHOS Y

RESPONSABILIDADES

. Comprendo mis opciones, las consecuencias legales y los derechos y las responsabil

idades. Juro y afirmo

bajo pena de perjurio conforme a A.R.S. §13

2702 que he examinado esta solicitud y todos los documentos adjuntos y que según mi

leal entender y saber, son ciertos y correctos.

FIRMA DE LA MADRE (Firma solamente en presencia de un

Testigo)

FECHA

FIRMA DEL PADRE (Firma solamente en presencia de un Testigo)

FECHA

FIRMA DEL TESTIGO (SERÁ LLENADO POR [Marque uno] :

HOSPITAL ¨ AGENCIA GUBERNAMENTAL ¨ OTRO)

FIRMA DEL TESTIGO (SERÁ LLENADO POR [Marque uno] :

HOSPITAL ¨ AGENCIA GUBERNAMENTAL ¨ OTRO

EL TESTIGO HABRÁ DE TENER POR LO MENOS 18 AÑOS DE EDAD Y NO TENER PARENTESCO SANGUÍNE NI POR MATRIMONIO.

NOMBRE DEL TESTIGO CON LETRA DE MOLDE

DIRECCIÓN

--------------------------------------------------------- SECCIÓN PARA EL NOTARIO --------------------------------------------------------

LA LLENARÁ UN NOTARIO PÚBLICO SOLAMENTE EN AUSENCIA DE TESTIGOS ARRIBA

Estado de Arizona, condado ____________________________ Estado de Arizona, condado ______________________________

Subscrito y jurado o afirmado ante mí Suscrito y jurado o afirmado ante mí

este________ día de ______________________ , ___________ este________ día de _______________________ , ___________

__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

NOTARIO PÚBLICO NOTARIO PÚBLICO

SELLO DEL NOTARIO AQUÍ SELLO DEL NOTARIO AQUÍ

Mi comisión termina Mi comisión termina

o Marque esta cajita se llenó el formulario en el hospital.

Fecha de paternidad ________

TODAS LAS COPIAS DE ESTE DOCUMENTO DEBEN TENER FIRMAS ORIGINALES.

Sólo para uso de oficina

ESTE DOCUMENTO DE PATERNIDAD SE FIRMA VOLUNTARIAMENTE, SIN AMENAZA, PERJUICION NI COACCIÓN

Remueva el formulario

Form in English

CS-127 (1-13) Página 7

AVISO DE LAS OPCIONES, LAS CONSECUENCIAS LEGALES,

LOS DERECHOS Y LAS RESPONSABILIDADES

LEA ESTA INFORMACIÓN DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR EL FORMULARIO

El propósito de este formulario es reconocer paternidad para un niño nacido a una madre soltera.

Nosotros, la madre biológica y el padre biológico, declaramos que la información provista es cierta y correcta. Reconocemos

que el padre nombrado es el único padre posible del niño nombrado.

Si la madre del niño estuvo casada en cualquier momento durante los 10 meses inmediatamente anteriores al nacimiento del

niño o si el nacimiento del niño ocurrió dentro de 10 meses de haber terminado el matrimonio por causa de muerte, anulación,

declaración de invalidez o disolución del matrimonio, o después que el tribunal haya registrado un decreto de separación legal.

Según A.R.S. § 25-814, una Renuncia de Affidávit de Paternidad debe acompañar este documento.

Entiendo que si la madre no sabe el paradero del esposo actual/anterior, la madre tendrá que solicitar servicios de IV-D y la

División de Ejecución de Alimentos para Menores intentará localizar al esposo actual/anterior.

Entiendo que al firmar este reconocimiento cedemos nuestro derecho de una audiencia para determinar paternidad ante un

tribunal, así como nuestro derecho de pruebas genéticas para determinar la paternidad para este niño.

Entiendo además que quizá tengamos derecho de rescindir o recusar este reconocimiento conforme a A.R.S. § 25-812.

Entiendo que el firmar este reconocimiento resultará en la determinación legal de la paternidad.

Entiendo que al determinar la paternidad, ambos padres tienen una obligación legal de mantener a su hijo conforme a A.R.S. §

25-501, así como otras obligaciones impuestas por la ley de Arizona.

Entiendo que esta determinación de paternidad no es una orden de custodia pero sirve como base para determinar asuntos

relacionados con la custodia y las visitas, y proporciona a los padres todos los derechos y responsabilidades provistos por la ley

de Arizona.

Entiendo que cualquiera de los padres tiene derecho de cancelar el Reconocimiento de Paternidad llenando un Afidávit de

Rescisión de Paternidad dentro de 60 días desde la fecha de la última firma preparada ante un testigo/notario público en el

Reconocimiento, y enviándolo al Programa de Paternidad en Hospitales conforme a A.R.S. § 25-812. He leído la información

provista y recibido aviso verbal de nuestros derechos y responsabilidades bien por hablar con el personal, o por ver un video

sobre la paternidad, o por llamar aI 1-800-485-6908.

Un Reconocimiento de Paternidad voluntario registrado con el Departamento de Seguridad Económica o el

Departamento de Servicios de Salud tiene el mismo peso y efecto como un fallo del Tribunal Superior conforme a

A.R.S. § 25-812.

Declaro además que esta declaración sea hecha para ser registrada con el Secretario del Tribunal Superior, el Departamento

de Seguridad Económica o el Departamento de Servicios de Salud conforme a A.R.S. § 25-812, y por este acto consiento y

pido que se enmiende el certificado de nacimiento para reflejar el nombre del padre y el nombre del niño tal como sea pedido

en el frente del Reconocimiento de Paternidad. Note por favor: Cualquier pregunta relacionada con cambiar el nombre se

deberá dirigir al Departamento de Servicios de Salud, Oficina de Estadísticas Demográficas.

Entiendo que si DES lo estima apropiado, este reconocimiento se podrá utilizar para obtener una orden de paternidad en

cualquier condado con jurisdicción en Arizona.

Entiendo que conforme a 42 USC § 652(a) (7) y 666(a) (5) (IV) debo proporcionar mi número de Seguro Social. DES/DCSE

utilizará esta información para establecer paternidad y, si es apropiado, para establecer y hacer cumplir una orden de alimentos

para menores.

Juro o afirmo bajo pena de perjurio conforme a A.R.S. § 13-2702 que he examinado esta solicitud y/o los documentos adjuntos

y que según mi mejor saber y entender son ciertos y correctos.

¿QUÉ SIGNIFICA SI YO FIRME ESTE FORMULARIO?

Mediante su firma en este Reconocimiento de Paternidad usted legalmente establece la paternidad de su niño. La paternidad

significa que usted es el padre legal del niño.

El firmar este formulario es voluntario. Usted no debe firmar este formulario si le han amenazado o coaccionado.

Este Reconocimiento no le otorga automáticamente al padre los derechos de custodia o visitas, pero él puede utilizarlo para

pedir esos derechos en el tribunal.

Cualquiera de los padres puede rescindir este formulario dentro de 60 días de la última firma en el formulario firmando un

Afidávit de Rescisión de Paternidad (CS-258). Comuníquese con el Programa de Paternidad en Hospitales al 1-800-485-6908 si

desea un Afidávit de Rescisión de Paternidad.

CS-127 (1-13) Página 8

ARIZONA DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES

(Departamento de Sanidad deArizona)

Office of Vital Records (Oficina de Registro Civil)

INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE EL PADRE QUE FIGURA EN EL

RECONOCIMIENTO DE PATERNIDAD

(para el trámite de partida de nacimiento)

La Oficina de Registro Civil del Departamento de Sanidad de Arizona tiene la obligación de recabar y transmitir la información al

Centro Nacional de Estadísticas de Sanidad del Departamento de Sanidad y Servicios Humanitarios (NCHS por sus siglas en inglés).

Por favor proporcione los datos que se solicitan a continuación, los que se recaban con fines estadísticos. Gracias de antemano por

proporcionar la información.

NOMBRE DEL NIÑO (apellido, nombre, sufijo)

FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRE DE LA MADRE (apellido, nombre, inicial del segundo nombre)

NOMBRE DEL PADRE (apellido, nombre, inicial del segundo nombre)

EDUCACIÓN DEL PADRE (marque una)

¿Cuál es el nivel más alto de educación que usted obtuvo al momento del nacimiento del niño? Marque una de las casil

las que mejor

describa su educación. Si en la actualidad usted está matriculado, marque la casilla que indica el grado anterior o el título

más alto

obtenido.

avo

grado o menos

Diploma por dos años de estudios superiores (ej. AA, AS )

– 12.

avo

grado, no diploma

Licenciatura (ej. BA, AB, BS )

Graduado de secundaria o certificado de GED

Maestría (ej. MA, MS MEng, Med, MSW, MBA )

Algunos créditos de educación superior, pero sin título

Doctorado (ej. PhD, EdD) o

Profesional (ej. MD, DDS, DVM, LLB, JD )

RAZA DEL PADRE (marque todo lo que corresponda)

Blanco

Otros asiáticos

Negro, afroestadounidense

Especifique:

Amerindio o nativo de Alaska (*vea la lista a continuación)

Especifique:

Tribu principal o inscrita:

Hawaiano

Tribu adicional:

Guameño o chamorro

Tribu adicional:

Samoano

Tribu adicional:

Otros isleños de la Polinesia

Indio asiático

Especifique:

Chino

Especifique:

Filipino

Otros

Japonés

Especifique:

Coreano

Especifique:

Desconocido

Rehusa

No se puede obtener

*Por favor, seleccione de la siguiente lista la(s) tribu(s) apropiada(s) de Arizona con la(s) que el padre tiene afiliación y escriba el

nombre de la tribu en el espacio que se da a continuación.

Si el padre tiene afiliación a una tribu que no es de Arizona, por favor

escriba “otros” en el espacio correspondiente o el nombre de la tribu que no pertenece a Arizona.

Comunidad Indígena Ak Chin

Tribu Navajo

Camp Verde Yavapai Apache

Pascua Yaqui

Tribu Cocopah

Comunidad Indígena Prescott Yavapai

Tribus Indígenas de Colorado River

Tribu Quechan

Tribu Fort Mohave

Comunidad Indígena Salt River (Pima)

Comunidad Mohave-Apache Ft. McDowell

Tribu San Carlos Apache

Comunidad Indígena Gila River (Pima)

San Juan Southern Paiute Band

Tribu Havasupai

Tribu Tohono O’Odham (Papago)

Tribu Hopi

Tonto Apache

Tribu Hualapai

Tribu White Mountain Apache (Fort Apache)

Kaibab Band de Indígenas Paiute

ORIGEN HISPÁNICO DEL PADRE (marque uno)

No, no soy español, hispánico o latino

Sí, soy otro español/hispánico/latino (ej. español,

salvadoreño, dominicano, colombiano)

Sí, soy mejicano, mejicano americano, chicano

Especifique:

Sí, soy portorriqueño

Especifique:

Sí, soy cubano

Desconocido Rehusa No se puede obtener

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