Form 3911(SP)
(Rev. January 2007)
Department of the Treasury — Internal Revenue Service
Declaración del Contribuyente Sobre el Reembolso
OMB NO. 1545-1384
La casilla marcada abajo es la contestación a su pregunta/llamada del día , acera de su reembolso
del Impuesto Federal del año .
Le enviamos el/los siguiente(s) reembolso(s) $
, $ , $
Cheque
Depósito Directo
El Servicio de Correo Postal Federal devolvió su cheque porque no lo pudieron entregar.
Su cheque no se cobró dentro del año de la fecha que fué emitido, como la ley requiere y ya no puede cobrarse.
Si una de las casillas anteriores está marcada, por favor, complete las Secciones I y III de éste formulario y nos lo envía en el sobre
adjunto o también puede facsímil el formulario a . Nosotros le enviaremos un nuevo cheque dentro de seis semanas
de la fecha que recibamos éste formulario.
Si no recibió el cheque de reembolso, o si lo recibió y se le perdió, se lo robaron o fué destruido, favor de completar las Secciones I,
II y III. Envíenos éste formulario en el sobre adjunto o también puede facsímil el formulario a .
Si no tiene noticias nuestras y pasan seis semanas desde la fecha que usted nos envió el formulario, favor de avisarnos al
. Si prefiere, puede escribirnos al centro de servicio donde usted presentó su declaración de impuesto.
Sección I
Imprima su nombre(s) actual(es), número de identificación de contribuyente (para individuos es su número de seguro
social, para negocios es el número de identificación patronal), y dirección, incluyendo la zona postal. Si presentó una
declaración conjunta, escriba los nombres de ambos cónyuges en las siguientes líneas 1 y 2.
1. Su nombre
Número de Identificación del Contribuyente
2. Nombre(s) del cónyuge
(sí escribe un nombre aquí, el cónyuge tiene que firmar en la línea 14).
Número de Identificación del Contribuyente
3. Calle Apto. No. Ciudad Estado Zona Postal
Favor de escribir un número de teléfono donde se le puede
localizar entre las 8 a.m. y las 4 p.m. Incluya el código de área.
Código de área
Número
Si algunos de los datos mencionados han cambiado desde que presentó su declaración de impuestos, favor de escribir la siguiente
información exactamente como aparece en su declaración.
4. Nombre(s)
Número(s) de Identificación del Contribuyente
Calle Apto. No. Ciudad Estado Zona Postal
Si ha presentado un poder notarial autorizando a un representante a recibir su cheque de reembolso, favor de escribir el nombre
del representante y la dirección en la parte de abajo.
5. Nombre del representante 6. Dirección (incluyendo Zona Postal)
Clase de reembolso que solicitó:
7. Clase de declaración que presentó:
OtraIndividual Negocios, Forma
Depósito Directo (Electrónico)Cheque Cantidad: $
Período Tributario:
Fecha de Presentación:
Sección II
Información Sobre el Reembolso
(Favor de marcar todas las casillas que le aplican a usted)
8.
No he recibido mi reembolso. Recibí el cheque de reembolso pero estaba perdido, robado ó destruido.
9.
Recibí mi cheque de reembolso y lo endosé (firmé).
NOTA: La ley no nos permite que se le reemplace su cheque y si usted lo endosó (firmó) y alguien lo cambió, ya que tal
persona no falsificó su firma.
10.
He recibido correspondencia sobre la declaración de impuesto. (Incluya una copia si es posible).
(Favor de darnos la siguiente información si es posible.)
11.
Nombre de su banco y el número de la cuenta donde usted normalmente deposita o cambia sus cheques:
Banco:
Número de cuenta:
12. a. Si su reembolso fue un depósito directo (electrónico); recibió un Préstamo de Anticipación del Reembolso?
SI
NO
b. Anote los números de Ruta de Tránsito (RTN)
y los números de cuenta como
aparece en su declaración para el/los reembolso(s) que usted no recibió.
Catalog Number 31331A
(Continúa al dorso)
Form 3911(SP) (Rev. 1-2007)
