Número de catálogo 70731E www.irs.gov
Formulario
15103 (SP) (6-2017)
Formulario 15103(SP)
(Junio de 2017)
Department of the Treasury - Internal Revenue Service
Planilla para la Declaración en el Formulario 1040 Delincuente
Complete ambos lados de este formulario y envíenoslo en el sobre adjunto. Asegúrese de que nuestra dirección se muestra a través
de la ventanilla.
Información de Contacto
Número de Seguro Social Nombre del Contribuyente
Si su dirección ha cambiado, haga los cambios a continuación
Dirección Ciudad Estado Código postal
Número de teléfono primario Mejor hora mejor para llamar
a.m.
p.m.
Número de teléfono secundario Mejor hora mejor para llamar
a.m.
p.m.
Indique si alguna de las siguientes circunstancias le corresponde a usted
Si ya radicó una planilla de contribución
Ya he radicado mi planilla de contribución para
y adjunto una copia firmada y fechada de la planilla como verificación.
Nombre(s) mostrado(s) en la planilla
Formulario(s) radicado(s)
Año(s) contributivo(s) de la(s) planilla(s) Fecha(s) de la(s) planilla(s)
Si la persona a quien se le dirigió este aviso ha fallecido
Fecha de fallecimiento
Ya he radicado un Formulario 1041, U.S. Income Tax Return for Estates and Trusts (Planilla de contribución sobre los ingresos de
herencias y fideicomisos de los Estados Unidos), en inglés, en lugar de un Formulario 1040.
Nombre(s) mostrado(s) en la planilla
Número de identificación del patrono (EIN) indicado en el Formulario 1041
Año contributivo de la planilla
Si cree que no tiene que radicar una planilla de contribución para
Explique por qué cree que no tiene que radicar una planilla de contribución para
. Nota: Las respuestas a estas
preguntas solo se aplican para el año contributivo
.
Mi estado civil para efectos de la planilla era
Jefe de Familia Soltero
Casado que radica conjuntamente Viudo(a) calificado(a) con hijo dependiente
Casado que radica por separado
Me correspondía lo siguiente
Tenía 65 años o más No soy ciudadano ni residente permanente de los Estados Unidos
Estaba ciego(a) Realicé mi trabajo en otro país
Mi cónyuge tenía 65 años o más Puedo ser reclamado como un dependiente en la planilla de otra persona
Mi cónyuge es ciego(a)
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Indique si alguna de las siguientes circunstancias le corresponde a usted (continuación)
Mis ingresos totales
Razón para no presentar
estimada para las contribuciones de
Si tiene un reintegro de un año anterior que aplicó a sus contribuciones de
o efectuó pagos de la contribución
Deseo aplicar el crédito a otra planilla de contribución.
Nota: Usted debe radicar una planilla para
para aplicar el crédito del año anterior.
Número del formulario contributivo Período contributivo que termina el Número de Seguro Social
Deseo recibir el crédito como un cheque de reintegro.
Nota: Usted debe radicar una planilla de contribución para tener derecho a un reintegro, aunque puede que usted no tenga el requisito
de radicar.
Firme y envíenoslo por correo
Bajo pena de perjurio, a mi leal saber y entender, declaro que toda la información que yo he proporcionado en este formulario, así
como toda la información de mi planilla de contribución que adjunto, y los anexos y declaraciones correspondientes a ella, es verídica,
correcta, y completa.
Firma Fecha
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