Cat. No. 20664S www.irs.gov
Form
433-D(SP) (Rev. 1-2017)
Formulario 433-D(SP)
(enero de 2017)
Plan de Pago a Plazos
(Vea las instrucciones al dorso de esta página)
Department of the Treasury - Internal Revenue Service
Nombre y dirección del (los) contribuyente(s)
Presente otro Formulario W-4(SP) a su empleador para aumentar su
retención de impuesto.
Número de Seguro Social o Número de Identificación del Empleador (SSN/EIN)
(Contribuyente) (Cónyuge)
Sus números de teléfonos: (incluyendo el código de área)
(Residencia) (Trabajo, celular o negocio)
Para ayuda llame al: 1-800-829-0115 (Negocios), o
1-800-829-8374 (Persona física–Dueño de Negocio/Trabajador por Cuenta Propia), o
1-800-829-0922 (Persona física–Asalariados)
O escriba:
(Ciudad, Estado, y Zona Postal)
Empleador (Nombre, dirección, y número de teléfono)
Institución Financiera (Nombre y dirección)
Tipos de impuestos (Números de los Formularios) Períodos tributarios Cantidad que adeuda al
$
Yo / Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales mostrados arriba, MAS LAS MULTAS E INTERESES PROVISTOS POR LA LEY, tal como
sigue:
$ en y $ el
de cada mes siguiente
Yo / Nosotros también estamos de acuerdo que el plan de pago sea aumentado o disminuido tal como sigue:
Fecha de aumento (o disminución) Cantidad de aumento (o disminución) Cantidad nueva del plan de pago
Las condiciones de este acuerdo se proveen en el dorso de esta página. Revíselas con atención, por favor.
Cuando haya revisado todos los términos y cualquier condición adicional, escriba sus iniciales en este encasillado.
Condiciones/Términos Adicionales (para ser completado por el IRS)
Nota: Los empleados del Servicio de Impuestos
Internos pueden ponerse en contacto con terceros para
poder tramitar y mantener este acuerdo.
DÉBITO DIRECTO.—Adjunte un cheque anulado o complete esta parte solamente si escoge hacer sus pagos por débito directo. Lea las instrucciones en el
dorso de ésta página.
a. Número de ruta:
b. Número de cuenta:
Yo autorizo, al Departamento del Tesoro Estadounidense y su Agente Financiero designado, para iniciar una entrada de débito (retiro electrónico) ACH mensual a
la cuenta de la institución financiera indicada, para el pago de mis impuestos federales que adeudo; y a la institución financiera, a debitar la entrada a esta cuenta.
Esta autorización conservará su pleno vigor y efecto hasta que yo notifique al Servicio de Impuestos Internos terminar la autorización. Para revocar el pago, yo
debo comunicarme con el Servicio de Impuestos Internos al número de teléfono gratuito indicado arriba, a más tardar 14 días laborables antes de la fecha del
pago (acuerdo). Yo también autorizo a las instituciones financieras involucradas en el trámite de los pagos electrónicos de impuestos, para recibir la información
confidencial necesaria para contestar preguntas y resolver problemas relacionados con los pagos.
Su firma
Título (Si es funcionario corporativo o socio)
Fecha
Firma del cónyuge (si es una obligación conjunta) Fecha
PARA EL USO EXCLUSIVO DEL IRS
AGREEMENT LOCATOR NUMBER:
Check the appropriate boxes:
RSI “1” no further review AI “0” Not a PPIA
RSI “5” PPIA IMF 2 year review AI “1” Field Asset PPIA
RSI “6” PPIA BMF 2 year review AI “2” All other PPIAs
Agreement Review Cycle
Earliest CSED
Check box if pre-assessed modules included
Originator’s ID number Originator Code
Name Title
UN AVISO DE GRAVAMEN POR IMPUESTO FEDERAL
(Seleccione uno de los encasillados a continuación)
YA SE HA PRESENTADO
SE PRESENTARÁ INMEDIATAMENTE
SE PRESENTARÁ CUANDO SE DETERMINE EL IMPUESTO
PODRÍA PRESENTARSE SI NO CUMPLE CON ESTE
ACUERDO
NOTA: NO PRESENTAREMOS UN AVISO DE GRAVAMEN POR
IMPUESTO FEDERAL SOBRE CUALQUIER PORCIÓN DE SU
DEUDA QUE CORRESPONDA AL PAGO DE RESPONSABILIDAD
COMPARTIDA CONFORME A LA LEY DE CUIDADO DE LA SALUD
A BAJO PRECIO.
Agreement examined or approved by (Signature, title, function)
Date
Parte 1Copia del IRS
Reset Form Fields
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dd mmm yyyy
Cat. No. 20664S www.irs.gov
Form
433-D(SP) (Rev. 1-2017)
Formulario 433-D(SP)
(enero de 2017)
Plan de Pago a Plazos
(Vea las instrucciones al dorso de esta página)
Department of the Treasury - Internal Revenue Service
Nombre y dirección del (los) contribuyente(s)
Presente otro Formulario W-4(SP) a su empleador para aumentar su
retención de impuesto.
Número de Seguro Social o Número de Identificación del Empleador (SSN/EIN)
(Contribuyente) (Cónyuge)
Sus números de teléfonos: (incluyendo el código de área)
(Residencia) (Trabajo, celular o negocio)
Para ayuda llame al: 1-800-829-0115 (Negocios), o
1-800-829-8374 (Persona física–Dueño de Negocio/Trabajador por Cuenta Propia), o
1-800-829-0922 (Persona física–Asalariados)
O escriba:
(Ciudad, Estado, y Zona Postal)
Empleador (Nombre, dirección, y número de teléfono)
Institución Financiera (Nombre y dirección)
Tipos de impuestos (Números de los Formularios) Períodos tributarios Cantidad que adeuda al
$
Yo / Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales mostrados arriba, MAS LAS MULTAS E INTERESES PROVISTOS POR LA LEY, tal como
sigue:
$ en y $ el
de cada mes siguiente
Yo / Nosotros también estamos de acuerdo que el plan de pago sea aumentado o disminuido tal como sigue:
Fecha de aumento (o disminución) Cantidad de aumento (o disminución) Cantidad nueva del plan de pago
Las condiciones de este acuerdo se proveen en el dorso de esta página. Revíselas con atención, por favor.
Cuando haya revisado todos los términos y cualquier condición adicional, escriba sus iniciales en este encasillado.
Condiciones/Términos Adicionales (para ser completado por el IRS)
Nota: Los empleados del Servicio de Impuestos
Internos pueden ponerse en contacto con terceros para
poder tramitar y mantener este acuerdo.
DÉBITO DIRECTO.—Adjunte un cheque anulado o complete esta parte solamente si escoge hacer sus pagos por débito directo. Lea las instrucciones en el
dorso de ésta página.
a. Número de ruta:
b. Número de cuenta:
Yo autorizo, al Departamento del Tesoro Estadounidense y su Agente Financiero designado, para iniciar una entrada de débito (retiro electrónico) ACH mensual a
la cuenta de la institución financiera indicada, para el pago de mis impuestos federales que adeudo; y a la institución financiera, a debitar la entrada a esta cuenta.
Esta autorización conservará su pleno vigor y efecto hasta que yo notifique al Servicio de Impuestos Internos terminar la autorización. Para revocar el pago, yo
debo comunicarme con el Servicio de Impuestos Internos al número de teléfono gratuito indicado arriba, a más tardar 14 días laborables antes de la fecha del
pago (acuerdo). Yo también autorizo a las instituciones financieras involucradas en el trámite de los pagos electrónicos de impuestos, para recibir la información
confidencial necesaria para contestar preguntas y resolver problemas relacionados con los pagos.
Su firma
Título (Si es funcionario corporativo o socio)
Fecha
Firma del cónyuge (si es una obligación conjunta) Fecha
PARA EL USO EXCLUSIVO DEL IRS
AGREEMENT LOCATOR NUMBER:
Check the appropriate boxes:
RSI “1” no further review AI “0” Not a PPIA
RSI “5” PPIA IMF 2 year review AI “1” Field Asset PPIA
RSI “6” PPIA BMF 2 year review AI “2” All other PPIAs
Agreement Review Cycle
Earliest CSED
Check box if pre-assessed modules included
Originator’s ID number Originator Code
Name Title
UN AVISO DE GRAVAMEN POR IMPUESTO FEDERAL
(Seleccione uno de los encasillados a continuación)
YA SE HA PRESENTADO
SE PRESENTARÁ INMEDIATAMENTE
SE PRESENTARÁ CUANDO SE DETERMINE EL IMPUESTO
PODRÍA PRESENTARSE SI NO CUMPLE CON ESTE
ACUERDO
NOTA: NO PRESENTAREMOS UN AVISO DE GRAVAMEN POR
IMPUESTO FEDERAL SOBRE CUALQUIER PORCIÓN DE SU
DEUDA QUE CORRESPONDA AL PAGO DE RESPONSABILIDAD
COMPARTIDA CONFORME A LA LEY DE CUIDADO DE LA SALUD
A BAJO PRECIO.
Agreement examined or approved by (Signature, title, function)
Date
Parte 2Copia del Contribuyente
Cat. No. 20664S www.irs.gov
Form 433-D(SP) (Rev. 1-2017)
INSTRUCCIONES PARA EL CONTRIBUYENTE
Si no se ha completado por un empleado del IRS, provea la siguiente información en los espacios provistos en la parte del frente de éste formulario:
• Su nombre (incluyendo el de su cónyuge si presentaron una declaración conjunta) y la dirección actual;
• Su número de Seguro Social y/o su Número de Identificación del Empleador (cualquiera que corresponda a la obligación del impuesto);
• Los números de teléfonos de su residencia, celular o del trabajo/negocio;
• El nombre completo, dirección y número de teléfono de su empleador y su institución financiera;
• La cantidad que usted puede pagar ahora como pago parcial;
• La cantidad que usted puede pagar cada mes (o la cantidad determinada por el personal del IRS); y
• La fecha que usted prefiere hacer su pago (ésta tiene que ser el mismo día todos los meses, desde el 1ro hasta el 28). Debemos recibir su pago en
nuestras oficinas en o antes de esta fecha. Si usted escoge hacer el débito directo, esta es la fecha que usted quiere que su pago sea transferido
electrónicamente de su cuenta de la institución financiera.
Revise las condiciones de este acuerdo.
Cuando haya completado este formulario del acuerdo, fírme y feche. Luego, devuelva la Parte 1 al IRS a la dirección indicada en la carta adjunta, o la
dirección anotada en el encasillado “Para ayuda” en el frente del formulario.
Condiciones de este acuerdo
Al completar y presentar este acuerdo, usted (el contribuyente) acepta las siguientes condiciones:
• Este acuerdo permanecerá vigente hasta que sus obligaciones (incluyendo las multas e intereses) se paguen por completo, el término del período
estatuario para cobrarse haya expirado, o el acuerdo se haya terminado. Usted recibirá un aviso nuestro antes de la terminación de su acuerdo.
• Usted hará cada pago al IRS para que nosotros lo recibamos para la fecha de vencimiento, indicada en el frente de este formulario. Si no puede hacer un
pago fijo, avísenos inmediatamente.
• Este acuerdo está basado en su condición financiera actual. Nosotros podemos cambiarlo o cancelarlo si nuestra información muestra que su habilidad de
pagar ha cambiado considerablemente. Usted debe proveer información financiera actualizada cuando se le solicita.
• Mientras este plan esté vigente, se requiere que todas las declaraciones de impuestos federales sean presentadas y pagadas a tiempo.
• Nosotros aplicaremos sus reembolsos del impuesto federal o el pago en exceso (si alguno) a la cantidad completa que adeuda, incluyendo el pago de
responsabilidad compartida conforme a la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio, hasta que se pague totalmente, o el período estatutario para cobrarse
haya expirado.
• Usted tiene que pagar un cargo administrativo de $225, el cual nosotros tenemos la autoridad para deducir de sus primeros pagos. ($107 para planes de
pagos por Débito Directo).
• En lugar de los cargos administrativos anteriores, usted tal vez reúne los requisitos para un cargo administrativo reducido de $43. Vea el Formulario 13844
para los requisitos e instrucciones.
• Si usted no cumple con el plan de pagos, tiene que pagar un cargo de restauración de $89, si restauramos su plan. Nosotros tenemos la autoridad para
deducir este cargo en su primer pago después de que el acuerdo sea restaurado.
• Nosotros aplicaremos todos los pagos de este plan en el mejor interés de los Estados Unidos. Generalmente aplicamos el pago al cobro estatutario que
más tiempo tiene, que suele ser el año o período tributario que más tiempo tiene.
• Nosotros podemos cancelar su plan de pagos si:
• no hace los pagos mensuales del plan como fue acordado.
• no paga otra deuda del impuesto federal para la fecha de vencimiento.
• no proporciona la información financiera cuando se le solicite.
• Si le cancelamos su plan, nosotros podemos cobrar la cantidad completa que usted adeuda, EXCEPTO el pago de responsabilidad compartida para las
personas conforme a la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio, embargando su ingreso, cuentas bancarias u otros bienes, o confiscando su propiedad.
• Nosotros podemos cancelar este plan en cualquier momento si encontramos que el cobro del impuesto está en riesgo.
• Este plan puede requerir la aprobación de un supervisor. Le notificaremos cuando nosotros aprobemos o no aprobemos el acuerdo.
• Podemos presentar un Aviso de Gravamen por Impuesto Federal, si uno no se ha presentado anteriormente, el cual puede afectar negativamente su
calificación crediticia, pero no presentaremos un Aviso de Gravamen por Impuesto Federal con respecto al pago de responsabilidad compartida para las
personas conforme a la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio.
CÓMO PAGAR POR DÉBITO DIRECTO
En lugar de enviarnos un cheque, usted puede pagar por débito directo (retiro electrónico) de su cuenta de cheques a una institución financiera (como un banco,
fondo mutuo, empresa de corretaje, o cooperativa de crédito). Para hacer esto, complete las Líneas a y b. Comuníquese con su institución financiera para
verificar si permite un débito directo y para conseguir los números correctos de ruta y de cuenta.
Linea a. Los primeros dos dígitos del número de ruta deben ser 01 hasta el 12 ó 21 al 32. No use un talonario de depósito para verificar el número, porque puede
contener números internos de la asignación de ruta que no es parte del número de ruta actual.
Linea b. El número de cuenta puede ser de hasta 17 caracteres. Incluya los guiones pero omita los espacios y los símbolos especiales. Escriba el número de
izquierda a derecha y deje en blanco las casillas sin usar.
LISTA DE CONTROL PARA HACER LOS PAGOS A PLAZOS:
1. Escriba su número de Seguro Social o su Número de Identificación del Empleador en cada pago.
2. Haga el cheque o giro pagadero a "United States Treasury".
3. Haga cada pago en una cantidad por lo menos igual a la que está especificada en este plan.
4. No haga un pago doble para así evitar el próximo pago sin avisarnos primero.
5. Incluya una copia del aviso de recordatorio, si usted recibió uno, con cada pago usando el sobre que le incluimos. Haga su pago aunque no reciba un aviso
de recordatorio. Escriba el tipo de impuesto, período tributario y las palabras "Installment Agreement" en su pago. Por ejemplo: "1040, 12/31/2014
Installment Agreement". Usted debe elegir el período de impuesto pendiente más antiguo de su acuerdo. Envíe el pago a la dirección del IRS indicada en la
parte del frente de este formulario.
6. Si no recibió un sobre, llame al número que se encuentra en la parte de abajo.
Este plan no afectará su obligación (si alguna) para la retención adicional de impuesto bajo la Ley Pública 98-67, “Ley de Cumplimiento sobre Intereses y
Dividendos de 1983”.
¿PREGUNTAS? —Si tiene preguntas acerca del proceso del débito directo o de cómo completar este formulario, llame al número de teléfono que le aplique.
NOTA: Si no puede hacer sus pagos mensuales o si acumula deudas adicionales, por favor comuníquese con nosotros inmediatamente.
1-800-829-0115 (Negocios), o
1-800-829-8374 (Persona física–Dueño de Negocio/Trabajador por Cuenta Propia), o
1-800-829-0922 (Persona física–Asalariados)
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