FM-1015-B REV 07/24/2020 Page 2 of 2
For Mandatory Use
Fecha de matrimonio: Fecha de la última separación:
¿Está pendiente la disolución del matrimonio? sí no
Fecha de la disolución final: ¿Está vigente en la actualidad una orden de
custodia/visitación? sí no
Si es así, por favor adjunte o traiga una copia de ditcha orden a su sesión de mediación.
¿Ha sido usted víctima de violencia doméstica? sí no
¿Quién cometió los actos de violencia doméstica? El otro padre/madre(la otra parte)
Otra persona (escriba el nombre y parentesco)
Describa brevemente qué tipo de violencia se cometió contra usted y la frecuencia en la que ésta ocurría
¿Cuándo sucedió el episodio más reciente de violencia doméstica?
EL DERECHO A SESIONES POR SEPARADO: Si lo pide una parte que alega violencia doméstica, en una
declaración por escrito bajo pena de perjurio, o una parte protegida por una orden de protección, el personal de
Servicios del Tribunal de Relaciones Familiares deberá reunirse con cada una de las partes por separado en ocasiones
diferentes. (Si usted tiene una orden restrictiva de cualquier tipo, por favor adjunte una copia o traiga con usted una
copia de la orden restrictiva a la sesión). Si hay violencia domestica en el caso, y los dos padres desean ser
entrevistados juntos el personal de Servicios del Tribunal de Relaciones Familiares aun deberá comenzar el proceso
por separado.
¿Ha usted adjuntado, o está planeando presentar a Servicios del Tribunal de Relaciones Familiares una copia de la
ORDEN DE PROTECCIÓN o una DECLARACIÓN POR ESCRITO BAJO PENA DE PERJURIO alegando violencia
doméstica? sí no
Si usted contestó “sí”, ¿quiere usted una reunión por separado? sí no
EL DERECHO A UNA PERSONA DE APOYO Si el Tribunal ha emitido una ORDEN DE PROTECCIÓN, se permitirá
que una persona de apoyo acompañe a la persona que se encuentra bajo protección durante cualquier orientación
para la mediación o sesión de mediación, incluyendo a cualquier sesión por separado. La función de dicha persona
será la de proporcionar apoyo moral y emocional. La persona de apoyo no estará presente como asesor legal ni
deberá proporcionar consejos legales.
¿Tiene usted actualmente una ORDEN DE PROTECCIÓN? sí no
¿Quiere usted que una persona de apoyo la acompañe durante la mediación? sí no
¿Ha pedido una orden de protección en el pasado contra la parte opuesta? sí no
*** Si usted indicó haber sido víctima de violencia doméstica, por favor pida a Servicios del Tribunal de Relaciones
Familiares que le proporcione un cuestionario por separado relativo a la violencia doméstica, y llénelo.
ASUNTOS ADICIONALES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD PERSONAL
Por favor describa brevemente cualquier otro asunto relacionado a la seguridad personal que afecte a cualquiera de las
partes o/a cualquiera de los menores nombrados en los procedimientos:
CUOTAS REQUERIDAS PARA EVALUACIONES PRELIMINARES (SCREENINGS)
La cuota por dichos servicios será de $160.00 por hora.
CUOTAS POR NO PRESENTARSE Y POR PRESENTARSE TARDE
Se cobrará a cada parte una cuota de $100.00 por “NO PRESENTARSE”, si cualquiera de las partes o ambas
partes dejan de presentarse.
Se cobrará una cuota de $100.00 por “CANCELACIÓN A ÚLTIMA HORA” si el aviso de la cancelación es con
menos de 48 horas por adelantado (lunes a viernes) para citas para mediación
Las cuotas podrán aumentarse en el futuro si así lo ordena el Tribunal.
Haga cheques o giros postales pagaderos a OFFICE OF THE COURT CLERK.
Hay formularios para DECLARACIONES FINANCIERAS disponibles para llenar si usted no puede pagar las cuotas
requeridas. Si éste es el caso, usted deberá presentar una declaración jurada que lo afirme mediante un formulario de
Declaración Financiera que describa en detalle su situación económica. Las peticiones frívolas o irrazonables para
modificar las cuotas requeridas por los Tribunales podrían resultar en la imposición de multas por el Tribunal.
Entiendo que la grabación de cualquier comunicación ya sea electrónica, visual u otra, de los empleados de
los Servicios de la Corte Familiar está prohibida.
Declaro que la información proporcionada en el presente formulario, incluyendo cualquier hoja adjunta, es verdadera y
correcta, y que la presente declaración fue formulada el (fecha):
Firma
