Fillable Intake/Interview & Quality Review Sheet (Chinese Traditional Version) Form 13614-C (CN-T)

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Intake/Interview & Quality Review Sheet (Chinese Traditional Version) Form 13614-C (CN-T)

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目錄編號52121E www.irs.gov
13614-C (CN-T) 表（2018年10月修訂))
Form 13614-C (CN-T)
(2018年10月)
財政部 – 國稅局
受理/面談和品質審查表
OMB編號
1545-1964
義工人員均經過培訓，能夠提供高品質的服務並秉持最高的道德標準。
如要向國稅局舉報不道德行為，請發送電子郵件到wi.voltax@irs.gov。
第I部份 -- 個人資料 (如果您是夫妻聯合報稅，請按照去年稅表的同樣順序填寫姓名)
1. 您的名字 中間名縮寫 姓氏 日間電話號碼
您是美國公民嗎？
是 否
2. 配偶名字 中間名縮寫 姓氏 日間電話號碼
您的配偶是美國公民嗎？
是 否
3. 郵寄地址 公寓號碼 城市 州 郵遞區號
4. 您的出生年月日 5. 您的職稱
6. 您去年是否是：
a. 全職學生
是 否
b. 完全永久殘障
是 否
c. 法定失明
是 否
7. 配偶的出生年月日 8. 配偶職稱
9. 您的配偶去年是否是：
a. 全職學生
是 否
b. 完全永久殘障
是 否
c. 法定失明
是 否
10. 是否有任何人能在稅表上將您或您配偶申報為被撫養人？
是 否 不確定
11. 您、您的配偶或被撫養人是否曾遭到與稅務相關的身份盜用，或曾被核發過身份保護 PIN碼？
是 否
第II部分 -- 婚姻狀態與家庭狀況
1. 至2018年12月31日為止，您的婚姻狀況
是什麼？
未婚 (此項包括州法管轄下的已登記家庭伴侶、民事結合或其他正式關係)
已婚
a. 如果是，您在2018年結婚的嗎？
是 否
b. 您在2018年下半年中是否有任何一段時間曾與配偶同住？
是 否
離婚
最後判決日期
合法分居
分居撫養協議日期
喪偶
配偶身故年度
2. 列出符合以下條件者姓名：
• 去年與您同住的每一個人（您配偶除外）
• 去年由您撫養但未同住的每一個人
如果寫不下，請在此處打勾 然後列在第3頁。
由認證義工報稅員填寫
姓名（名字，姓氏）請勿將您或配偶
姓名寫在下面。
(a)
出生年月日
（月月/日日/
年年）
(b)
與您的關係
（如兒子、女
兒、父母或無
等等）
(c)
去年住在
您家裡幾
個月
(d)
美國公民
（是/否）
(e)
去年是否
是美國、
加拿大或
墨西哥居
民
（是/否）
(f)
至2018年12月
31日為止是單
身（S）或已婚
（M）（填入S
或M）
(g)
去年是
否是全
職學生
（是/
否）
(h)
完全永久
殘障
（是/否）
(i)
此人是否有資
格被其他人申
報為被撫養子
女或親屬？
（是／否）
此人是否提
供自己50%
以上的撫養
費？
（是／否）
此人收入是
否低於
$4,150？
（是／否）
納稅人是否為
此人提供50%
以上的撫養
費？（是／
否/不適用）
納稅人是否為
此人支付了一
半以上的房屋
維護費？
（是／否）
您將需要備齊下列檔：
• 您的稅務資料，例如W-2表、1099表、1098表和1095表。
• 列在您稅表上所有人的社會安全卡或ITIN號碼。
• 您和您配偶附照片的證件（例如駕照）。
• 請填寫本表格1-3頁。
• 您要為填寫在您稅表上的資訊負責。請提供完整正確的資訊。
• 如果您有任何問題，請詢問國稅局認證義工報稅員。
第 2 頁
目錄編號52121E www.irs.gov
13614-C (CN-T) 表（2018年10月修訂))
請在每個部分每一題適當的方框中打勾
是 否 不確定 第III部分 – 收入 – 您（或您配偶）去年是否有收到
1. (B) 工資或薪金？（W-2表） 如果回答「是」，您去年做過幾份工作？
2. (A) 小費收入？
3. (B) 獎學金？（W-2表、1098-T表）
4. (B) 利息/股息，來自：支票/儲蓄帳戶、債券、定期存款 (CD)、佣金？（1099-INT表、1099-DIV表）
5. (B) 州/地方所得稅退款？（1099-G表）
6. (B) 贍養費收入或分居贍養費付款？
7. (A) 自營職業所得？（1099-MISC表、現金）
8. (A) 沒有列在W-2或1099表的任何工作獲得的現金或支票？
9. (A) 來自出售股票、債券或房地產（包括您的住宅）的收入（或虧損)?（1099-S、1099-B表）
10. (B) 殘障收入（例如獲得保險付款或工傷補償)?（1099-R表、W-2表）
11. (A) 來自退休金、年金和/或IRA（個人退休帳戶）的退休收入或付款？（1099-R表）
12. (B) 失業救濟金？（1099-G表）
13. (B) 社會安全福利金或鐵路員工退休福利金？（SSA-1099、RRB-1099表）
14. (M) 來自出租產業的收入（或虧損)?
15. (B) 其他收入（賭博、彩票、獎金、獎品、擔任陪審員、K-1附表、提成、外國來源收益）請指明
是 否 不確定 第IV部分 – 開支 – 您（或您配偶）去年是否有支付
1. (B) 贍養費或分居贍養費支付？ 若有，您有收受人的社會安全號碼嗎？ 是 否
2. 提撥到退休帳戶的供款？
傳統個人退休帳戶 (IRA) (A) 羅斯個人退休帳戶 (Roth IRA) (B) 401K退休金儲蓄計畫 (B) 其它
3. (B) 您自己、配偶或被撫養人的大學或職業教育開支？（1098-T表）
4. (A) 扣除額
醫療與牙科費用？（包括保險保費） 房屋貸款利息（1098表）
稅金（州稅、房地產稅、個人財產稅、銷售稅） 慈善捐贈
5. (B) 照顧子女/被撫養人的開支，例如日托中心？
6. (B) 符合資格的教育者（如教師、教師助理、輔導員等）使用的用品開銷？
7. (A) 與自營職業所得有關或您收到的任何其他收入有關的支出？
8. (B) 學生貸款利息？（表1098-E）
是 否 不確定 第V部分 – 人生事件 – 您（或您配偶）去年是否
1. (HSA) 有保健儲蓄帳戶？（5498-SA表、1099-SA表、第12格印有字母W的W-2表）
2. (A) 有被商業貸款機構取消或免除的信用卡債或房屋貸款債務，或是有房屋喪失贖回權？（1099-C、1099A表）
3. (A) 領養子女？
4. (B) 有之前年度不允許的低收入家庭福利優惠、兒童稅務優惠或美國教育機會稅務優惠？若有，是在哪一個稅務年度？
5. (A) 購買並安裝住宅節能設備？（例如窗戶、壁爐、隔熱設備等）
6. (B) 住在被宣布為聯邦災區的地區？若是，在何處？
7. (A) 在2008年獲得首次購屋者稅收抵免？
8. (B) 支付預估稅款，或將去年的退稅用來預繳本年度的稅金？ 若有，金額是多少？
9. (A) 在去年申報的1040聯邦稅表的附表D中包含「資本損失結轉」這一項？
10. 收到過國稅局的信函？
第 3 頁
目錄編號52121E www.irs.gov
13614-C (CN-T) 表（2018年10月修訂))
請在每個部分每一題適當的方框中打勾
是 否 不確定
第VI部分 – 醫療保險 – 去年您、您的配偶或被撫養人是否
1. (B) 有醫療保險？
1095-B表 1095-C表2. (B) 收到一個或更多表格？（框內打勾）
3. (A) 透過Marketplace（交換所）參保？[提供表1095-A]
3a. (A) 如果是，是否有一份預付款幫助您支付醫療保險費？
3b. (A) 如果是，您的1095-A表上所列的每個人是否都在這份稅表上被申報為被撫養人？
4. (B) 是否獲得Marketplace豁免？
由認證義工報稅員填寫（使用4012號刊物並在表示報稅表上所列的每個人的最低基本承保範圍（MEC）相應框內打勾。
姓名（按第II部分所列順序列出被
撫養人）
MEC
全年
無MEC
一年中部分時間MEC
（標示被保月份）
免稅（標示豁免月份） 全年豁免 備註
納稅人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
配偶
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被撫養人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被撫養人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被撫養人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被撫養人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
第VII部分 – 與填報您的稅表有關的額外資訊和問題
1.請提供電子郵件地址（選填）（國稅局不會將這個電子郵件地址用於聯繫）
2. 總統大選活動基金：（如果在此處打勾，您的稅額或退稅額不會改變。）
如果您或您的配偶（若為夫妻聯合報稅）希望給這項基金捐 $3，請在此處打勾 您 配偶
3. 如果您可以獲得退稅，您希望如何處理 a. 經轉帳直接存款
否是
b. 購買美國儲蓄公債
是 否
c. 將退稅款分別匯入不同帳戶
是 否
4. 如果您需要補繳稅，您希望從您的銀行帳戶直接付款嗎？
是 否
許多提供免費報稅服務地點依賴補助金維持營運。從下列問題所得到的資料可能會被本服務處用來申請此類補助金。您的回答將只作為統計之用。
5. 您認為自己用英文交談和理解的能力如何？
很好 不錯 不好 完全不行 不願回答
6. 您認為自己閱讀英文報紙或書籍的能力如何？
很好 不錯 不好 完全不行 不願回答
7. 您或您家裡的成員有被視為是殘障人士的嗎？ 否 不願回答是
8. 您或您的配偶是美國軍隊的退伍軍人嗎？ 是 否 不願回答
其他意見
隱私權保護法與文書削減法案通知
根據《1974年隱私權保護法》的規定，在向您要求資訊時，我們必須告知您，我們對於要求該資訊所具有的法定權利，我們要求資訊的原因，以及資訊將被如何使用。我們還必須告訴您，如果我們沒有收到資訊會發
生什麽狀況，您的答覆是否屬於自願性，或必須回答才能獲取福利，或屬於強制性。 我們要求資訊所根據的法定權利是5 U.S.C. 301。我們要求這些資訊，用以協助我們針對您的權益和/或參與國稅局所得稅義工申報與
社區外展服務等相關事項與您聯絡。您提供的資訊可能會提供給在義工報稅服務處或社區外展活動從事協調及安排工作的其他人。這些資訊還會用來建立有效的控制管理、發送信件以及表揚義工。您的回答是自願
的。但是，如果您不提供要求的資訊，國稅局可能無法請您來參與協助這些計畫。 依照文書削減法案 (Paperwork Reduction Act) 的規定，國稅局必須在所有公開資料的請求文件上顯示OMB編號。本調查的OMB編號為
1545-1964。此外，如果您對於本調查的相關預估時間或對如何簡化此一流程有任何寶貴意見或建議，請寫信到國稅局稅務產品協調委員會，收件單位與位址為：Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating
Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224
目錄編號
71519E
www.irs.gov
15080 (CN-T) 表 (6-2018)
Form 15080 (CN-T)
（2018年6月）
財政部 - 國稅局
向VITA/TCE報稅中心披露報稅表資訊的同意書
聯邦披露：
聯邦法律規定我們向您提供此同意書。除非法律授權，否則未經您的同意，除為您填寫和提交報稅表之外， 我們不能
向第三方披露您的報稅表資訊。 如果您同意披露您的報稅表資訊，聯邦法律將無法保護您的報稅表資訊不會被進一步
使用或散佈。
使用我們的報稅服務無需填寫此同意書。如果我們以報稅服務作為條件換取您在同意書上的簽字，則此同意書將會自
始無效。 如果您同意披露您的報稅表資訊，則您的同意書會在您指定的限期內有效。如果您未指定期限，則同意書自
簽字之日起一年內有效。
條款：
VITA/TCE的稅務軟件供應商TaxSlayer LLC通過資料全球傳輸 （Global Carry Forward）的服務能夠將您的報稅表資
料傳送到所有參與國稅局VITA/TCE計劃的義務報稅中心。您可以從中選擇任何報稅中心來申報您下一年度的稅表。
換言之，明年您將能夠造訪任何使用TaxSlayer稅務軟件的義務報稅中心並使用本年度的資料來填寫新的報稅表， 不
論您今年的報稅表是在哪個義務報稅中心提交。此同意書有效期至2020年11月14日。
所披露的報稅表資訊將包括但不限於有關您本人、您的稅表和收入來源相關的人口統計資料、財務資訊以及其他個人
身份識別資訊。這些被輸入到報稅軟件中用來為您填寫稅表的資訊包括您的姓名、地址、出生日期、電話號碼、社會
安全號碼、報稅身份、職業、雇主的姓名和地址以及您的稅表所申報或包含的金額和收入來源、扣除額及優惠。所披
露的資訊還將包括您稅表上任何被撫養人的姓名、社會安全號碼、出生日期以及親屬關係。
今年您無需向為您報稅的VITA/TCE義務報稅中心提供同意書。除非明年您要造訪不同的VITA或TCE義務報稅中心，
全球傳輸 （Global Carry Forward）才會協助提供您的資訊。
同意書有效期的限制：我/我們，納稅人，不希望將報稅表資訊披露同意書的有效期提前終止於比上述的2020年11月
14日更早的日期。如果我/我們希望縮短披露同意書的有效期，我/我們會拒絕同意。
披露範圍的限制：我/我們，納稅人，不希望進一步限制上述的報稅表資訊所披露的範圍。 如果我/我們希望進一步限
制上述的報稅表資訊所披露的範圍，我/我們會拒絕同意。
同意：
我/我們，納稅人， 已閱讀上述的資訊。
我/我們同意以上全球傳輸（Global Carry Forward）條款中所述的報稅表資訊披露，並允許報稅員代表本人在稅務
申報軟件中輸入個人識別號碼，以確認我/我們同意此披露的條款。
第一納稅人簽名
日期
第二納稅人簽名
日期
如果您認為您的報稅表資訊以未經法律授權或未經您許可的方式被不適當地披露或使用，您可以撥打
1-800-366-4484聯繫財政部稅務行政監察長 (Treasury Inspector General for Tax Administration (TIGTA))，或發
送電子郵件到 complaints@tigta.treas.gov
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