www.irs.gov 58970P ﻡﻗﺭ ﺝﻭﻟﺎﺗﻛﻟﺍ
(2018-10 ﻝﻳﺩﻌﺗ)
13614-C (AR)
ﺓﺭﺎﻣﺗﺳﻹﺍ
3 ﺔﺣﻔﺻﻟﺍ
ﺓﺭﻘﻓ ﻝﻛ ﻲﻓ ﻝﺍﺅﺳ ﻝﻛﻟ ﻡﺋﻼﻣﻟﺍ ﻊﺑﺭﻣﻟﺍ ﺭﺗﺧﺍ
ﻡﻌﻧﻻ
ﻕﺛﺍﻭ ﺭﻳﻏ
(ﻙﻳﻟﺎﻌﻣ) ﻙﻟﺎﻌﻣ ﻭﺃ ﻙﺟﻭﺯ/ﻙﺗﺟﻭﺯ ﻭﺃ ﺕﻧﺃ ﺕﻧﻛ ﻝﻫ ،ﺔﻳﺿﺎﻣﻟﺍ ﺔﻧﺳﻟﺍ ﻲﻓ – ﺔﻳﺣﺻﻟﺍ ﺔﻳﺎﻋﺭﻟﺍ ﺔﻳﻁﻐﺗ :ﺱﺩﺎﺳﻟﺍ ءﺯﺟﻟﺍ
؟ﺔﻳﺣﺻ ﺔﻳﺎﻋﺭ ﺔﻳﻁﻐﺗ ﻝﻣﺣﺗ (B) .1
(ﻊﺑﺭﻣﻟﺍ ﺭﺗﺧﺍ) ؟ﺕﺍﺭﺎﻣﺗﺳﻹﺍ ﻩﺫﻫ ﻥﻣ ﺭﺛﻛﺃ ﻭﺃ ﺓﺩﺣﺍﻭ ﺕﻳﻘﻠﺗ (B) .2
1095B ﺓﺭﺎﻣﺗﺳﻹ 1095C ﺓﺭﺎﻣﺗﺳﻹﺍ
[1095A ﺓﺭﺎﻣﺗﺳﻹﺍ ﻡ
ّ
ﺩﻗ] ؟[Marketplace] ﺓﺭﻭﺳﻳﻣ ﺔﻔﻠﻛﺑ ﻲﺣﺻﻟﺍ ﻥﻳﻣﺄﺗﻟﺍ ءﺍﺭﺷ ﻕﻭﺳ ﺭﺑﻋ ﺔﻳﻁﻐﺗ ﻙﻳﺩﻟ (A) .3
؟ﺔﻳﺣﺻﻟﺍ ﻙﺗﻳﺎﻋﺭﻟ ﺔﻳﺭﻬﺷﻟﺍ ﻁﺎﺳﻗﻷﺍ ﻊﻓﺩ ﻰﻠﻋ ﺓﺩﻋﺎﺳﻣﻠﻟ ﺔﻘﺑﺳﻣ ﺔﻳﻧﺎﻣﺗﺋﺇ ﺕﺎﻋﻭﻓﺩﻣ ﺕﻳﻘﻠﺗ ﻝﻫ ،ﻡﻌﻧ ﺍﺫﺇ (A) .ﺃ3
؟ﺏﺋﺍﺭﺿﻟﺍ ﻑﺷﻛ ﻰﻠﻋ ﻥﻠﻌﻣ ﻙﺑ ﺔﺻﺎﺧﻟﺍ A-1095 ﺓﺭﺎﻣﺗﺳﻹﺍ ﻰﻠﻋ ﺝﺭﺩﻣ ﺹﺧﺷ ﻝﻛ ﻝﻫ ،ﻻ ﺍﺫﺇ (A) .ﺏ3
؟ﺓﺭﻭﺳﻳﻣ ﺔﻔﻠﻛﺑ ﻲﺣﺻﻟﺍ ﻥﻳﻣﺄﺗﻟﺍ ءﺍﺭﺷ ﻕﻭﺳ ﻪﺗﺣﻧﻣ
ً
ءﺎﻔﻋﺇ ﻝﻣﺣﺗ (B) .4
(.ﺏﺋﺍﺭﺿﻟﺍ ﻑﺷﻛ ﻰﻠﻋ ﺝﺭﺩﻣ ﻭﻫ ﻥﻣ ﻝﻛﻟ "ﻰﻧﺩﻷﺍ ﺔﻳﺳﺎﺳﻷﺍ ﺔﻳﻁﻐﺗﻟﺍ" ﻰﻟﺇ ﺓﺭﺎﺷﻺﻟ ﻡﺋﻼﻣﻟﺍ (ﺕﺎﻌﺑﺭﻣﻟﺍ) ﻊﺑﺭﻣﻟﺍ ﺭﺗﺧﺍﻭ 4012 ﺭﻭﺷﻧﻣﻟﺍ ﻡﺩﺧﺗﺳﺍ) ﺏﺋﺍﺭﺿﻟﺍ ﻑﻭﺷﻛ ﺩﺍﺩﻋﻹ ﺩﻣﺗﻌﻣﻟﺍ ﻉﻭﻁﺗﻣﻟﺍ ﻪﻠﻣﻛﺗﺳﻳ
[Minimum Essential Coverage (MEC)]
ﺕﺎﻅﺣﻼﻣ
ءﺎﻔﻋﺇ
ﺔﻧﺳﻟﺍ ﻝﺍﻭﻁ
(تاءﺎﻔﻋإ ﺎﻬﻴﻠﻋ يﴪﺗ ﻲﺘﻟا ﺮﻬﺷﻷا ﻞ
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(ﺔﻳﻁﻐﺗﻟﺍ ﺕﺍﺫ ﺭﻬﺷﻷﺍ ﻝ
ّ
ﺟﺳ) ﺔﻳﺿﺎﻣﻟﺍ
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ﻰﻧﺩﺃ ﺔﻳﺳﺎﺳﺃ ﺔﻳﻁﻐﺗ
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(ﻲﻧﺎﺛﻟﺍ ءﺯﺟﻠﻟ ﻕﺑﺎﻁﻣ ﺏﻳﺗﺭﺗﺑ ﻥﻳﻟﺎﻌﻣﻟﺍ ﺩﺩﻋ)
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ﻙﺑﺋﺍﺭﺿ ﻑﺷﻛ ﺩﺍﺩﻋﺈﺑ ﺔﻘﻠﻌﺗﻣ ﺔﻠﺋﺳﺃﻭ ﺔﻳﻓﺎﺿﺇ ﺕﺎﻣﻭﻠﻌﻣ -ﻊﺑﺎﺳﻟﺍ ءﺯﺟﻟﺍ
(ﻝﺧﺩﻟﺍ ﺔﺑﻳﺭﺿ ﺔﺣﻠﺻﻣ ﻥﻣ ﺕﻻﺎﺻﺗﻺﻟ ﻲﻧﻭﺭﺗﻛﻟﻹﺍ ﺩﻳﺭﺑﻟﺍ ﺍﺫﻫ ﻥﺍﻭﻧﻋ ﻡﺩﺧﺗﺳ
ُ
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(.ﻙﻟ ﻊﺟﺭﺗﺳﻣﻟﺍ ﻎﻠﺑﻣﻟﺍ ﻲﻓ ﻻﻭ ﻙﺗﺑﻳﺭﺿ ﻲﻓ
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ً
ﺎﻌﺑﺭﻣ ﺕﺭﺗﺧﺍ ﻥﺇ) ﺔﻳﺳﺎﺋﺭﻟﺍ ﺕﺎﺑﺎﺧﺗﻧﻹﺍ ﺔﻠﻣﺣ ﻕﻭﺩﻧﺻ .2
ﻕﻭﺩﻧﺻﻟﺍ ﺍﺫﻬﻟ $3 ﻎﻠﺑﻣ ﺹﺻﺧﻳ ﻥﺃ ﺩﻳﺭﺗ ،ﻙﺭﺗﺷﻣ ﻑﺷﻛ ﻊﻓﺭ ﻝﺎﺣ ﻲﻓ ﻙﺟﻭﺯ/ﻙﺗﺟﻭﺯ ﻭﺃ ،ﺕﻧﺃ ﺕﻧﻛ ﻥﺇ ﺎﻧﻫ ﻊﺑﺭﻣﻟﺍ ﺭﺗﺧﺍ
ﺕﻧﺃ
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ﺔﻳﻛﻳﺭﻣﺃ ﺭﻳﻓﻭﺗ ﺕﺍﺩﻧﺳ ءﺍﺭﺷ .ﺏ
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ﺔﻔﻠﺗﺧﻣ ﺕﺎﺑﺎﺳﺣ ﻥﻳﺑ ﻙﻟ ﻊﺟﺭﺗﺳﻣﻟﺍ ﻎﻠﺑﻣﻟﺍ ﻡﺳﻗ .ﺝ
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؟ﻲﻓﺭﺻﻣﻟﺍ ﻙﺑﺎﺳﺣ ﻥﻣ ﻎﻠﺑﻣ ﻊﻓﺩ ﺩﻭﺗ ﻝﻫ ،ﻕﺣﺗﺳﻣ ﺩﻳﺻﺭ ﻙﻳﺩﻟ ﻥﺎﻛ ﻥﺇ .4
ﻡﻌﻧ ﻻ
؟ﻡﻠﻛﺗﻟﺍﻭ ﻡﻬﻔﻟﺍ ﻯﻭﺗﺳﻣ ﺙﻳﺣ ﻥﻣ ،ﺔﻳﺯﻳﻠﺟﻧﻹﺎﺑ ﺙﻳﺩﺣ ﺔﻌﺑﺎﺗﻣ ﻊﻳﻁﺗﺳﺗ ﻙﻧﺇ ﻝﻭﻘﺗ ﻥﺃ ﻥﻛﻣﻣﻟﺍ ﻥﻣ ﻝﻫ .5
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ﺔﺑﺎﺟﻹﺍ ﻥﻋ ﻉﺎﻧﺗﻣﻹﺍ ﻝﺿﻓﺃ
.ﻁﻘﻓ ﺔﻳﺋﺎﺻﺣﺇ ﺽﺍﺭﻏﻷ ﻙﺗﺑﻭﺟﺃ ﻡﺩﺧﺗﺳ
ُ
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؟ﺔﻗﺎﻋﺇ ﺔﻳﺷﻳﻌﻣﻟﺍ ﻙﺗﺭﺳﺃ ﺩﺍﺭﻓﺃ ﺩﺣﺃ ﻭﺃ ﺕﻧﺃ ﻙﻳﺩﻟ ﻝﻫ .7
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ﺔﻳﻛﻳﺭﻣﻷﺍ ﺔﺣﻠﺳﻣﻟﺍ ﺕﺍﻭﻘﻟﺍ ﻲﻓ ﻕﺑﺎﺳ ﺩﺭﻓ ﻙﺟﻭﺯ/ﻙﺗﺟﻭﺯ ﻭﺃ ﺕﻧﺃ ﻝﻫ .8
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ﺔﻳﻓﺎﺿﺇ ﺕﺎﻘﻳﻠﻌﺗ
ﺔﻳﻗﺭﻭﻟﺍ ﺕﻼﻣﺎﻌﻣﻟﺍ ﺽﻳﻔﺧﺗ ﻥﻭﻧﺎﻗﻭ ﺔﻳﺻﻭﺻﺧﻟﺍ ﻥﻭﻧﺎﻗ ﺭﺎﻁﺧﺇ
ً
ﺎﻳﻧﻭﻧﺎﻗ ﺎﻧﻘﺣ .ﺓﺩﺋﺎﻓ ﻰﻠﻋ ﻝﻭﺻﺣﻠﻟ ﻁﺭﺷﻛ ﺔﻳﻣﺍﺯﻟﺇ ﻭﺃ ﺔﻳﻋﻭﻁ ﻙﺗﺑﺎﺟﺇ ﺕﻧﺎﻛ ﺍﺫﺇ ﺎﻣﺑﻭ ،ﺎﻬﻳﻠﻋ ﻝﺻﺣﻧ ﻡﻟ ﻥﺇ ﺙﺩﺣﻳ ﺩﻗ ﺎﻣﺑ ﻙﺭﺑﺧﻧ ﻥﺃ ﺎﻧﻳﻠﻋ ﺎﻣﻛ .ﺎﻬﻣﺍﺩﺧﺗﺳﺇ ﻡﺗﻳﺳ ﻑﻳﻛﻭ ،ﺎﻬﺑﻠﻁﻧ ﺍﺫﺎﻣﻟﻭ ،ﺕﺎﻣﻭﻠﻌﻣﻟﺍ ﺏﻠﻁ ﻲﻓ
ً
ﺎﻳﻧﻭﻧﺎﻗ ﺎﻧﻘﺣﺑ ﻙﺭﺎﺑﺧﺈﺑ ،ﺕﺎﻣﻭﻠﻌﻣ ﺏﻠﻁ ﺩﻧﻋ ،ﻡﻭﻘﻧ ﻥﺄﺑ 1974 ﻡﺎﻌﻟ [Privacy Act] "ﺔﻳﺻﻭﺻﺧﻟﺍ ﻥﻭﻧﺎﻗ" ﺎﻧﻣﺯﻠﻳ
ﻲﺗﻟﺍ ﺕﺎﻣﻭﻠﻌﻣﻟﺍﻭ .ﻝﺻﺍﻭﺗﻟﺍﻭ ﺔﻳﻋﻭﺗﻟﺍ ﺞﻣﺍﺭﺑﻭ ﻝﺧﺩﻟﺍ ﺏﺋﺍﺭﺿ ﻑﻭﺷﻛ ﺩﺍﺩﻋﻹ IRS ﺔﺣﻠﺻﻣ ﻲﻋﻭﻁﺗﻣ ﺞﻣﺍﺭﺑ ﻲﻓ ﻙﺗﻛﺭﺎﺷﻣ ﻭﺃ/ﻭ ﻙﺗﺣﻠﺻﻣ ﻥﺄﺷ ﻲﻓ ﻙﺑ ﻝﺎﺻﺗﻹﺍ ﻰﻠﻋ ﺎﻧﺗﺩﻋﺎﺳﻣﻟ ﺕﺎﻣﻭﻠﻌﻣﻟﺍ ﻩﺫﻫ ﺏﻠﻁﻧ ﻥﺣﻧ . ﺓﺩﺣﺗﻣﻟﺍ ﺕﺎﻳﻻﻭﻟﺍ ﻥﻭﻧﺎﻗ ﻥﻣ 5 ﻥﺍﻭﻧﻌﻟﺍ ﻥﻣ 301 ﺓﺭﻘﻔﻠﻟ ﻊﺿﺎﺧ ﺕﺎﻣﻭﻠﻌﻣﻟﺍ ﺏﻠﻁ ﻲﻓ
ﺔﺣﻠﺻﻣ ﻥﻛﻣﺗﺗ ﻻ ﺩﻗ ،ﺔﺑﻭﻠﻁﻣﻟﺍ ﺕﺎﻣﻭﻠﻌﻣﻟﺍ ﺩﻭﺯﺗ ﻡﻟ ﻥﺇ ﻥﻛﻟ ،ﺔﻳﻋﻭﻁ ﻙﺗﺑﺎﺟﺇ .ﻥﻳﻋﻭﻁﺗﻣﻟﺍ ﻰﻠﻋ ﻑﺭﻌﺗﻟﺍﻭ ﺕﻼﺳﺍﺭﻣ ﻝﺎﺳﺭﺇﻭ ﺔﻟﺎﻌﻓ ﻁﺑﺍﻭﺿ ﻊﺿﻭﻟ ﺕﺎﻣﻭﻠﻌﻣﻟﺍ ﻡﺍﺩﺧﺗﺳﺇ ﻡﺗﻳ ﺩﻗ ﺎﻣﻛ .ﻝﺻﺍﻭﺗﻟﺍ ﺔﻁﺷﻧﺃ ﻭﺃ ﻑﻭﺷﻛﻟﺍ ﺩﺍﺩﻋﺇ ﻲﻋﻭﻁﺗﻣﻟ ﻊﻗﺍﻭﻣ ﻲﻓ ﻑﻳﻅﻭﺗﻟﺍ ﺕﺍءﺍﺭﺟﺇﻭ ﺔﻁﺷﻧﻷﺍ ﻕﻳﺳﻧﺗ ﻥﻭﻟﻭﺗﻳ ﻥﻳﺭﺧﻵ ﺎﻫﺩﻳﻭﺯﺗ ﻡﺗﻳ ﺩﻗ ﺎﻬﻳﻁﻌﺗ
ﺕﻧﺎﻛ ﺍﺫﺇ ،ﻙﻟﺫ ﻰﻟﺇ ﺔﻓﺎﺿﻹﺎﺑ .1964-1545 :ﻭﻫ ﺔﺳﺍﺭﺩﻟﺍ ﻩﺫﻬﻟ OMB ﺏﺗﻛﻣ ﺔﺑﻗﺍﺭﻣ ﻡﻗﺭﻭ .ﺔﻣﺎﻌﻟﺍ ﺕﺎﻣﻭﻠﻌﻣﻟﺍ ﺕﺎﺑﻠﻁ ﺔﻓﺎﻛ ﻰﻠﻋ OMB ﺏﺗﻛﻣ ﺔﺑﻗﺍﺭﻣ ﻡﻗﺭ ﺽﺭﻌﺑ IRS ﺔﺣﻠﺻﻣ ﻡﺯﻠﻳ [Paperwork Reduction Act] "ﺔﻳﻗﺭﻭﻟﺍ ﺕﻼﻣﺎﻌﻣﻟﺍ ﺽﻳﻔﺧﺗ ﻥﻭﻧﺎﻗ" .ﺞﻣﺍﺭﺑﻟﺍ ﻩﺫﻫ ﻲﻓ ﺓﺩﻋﺎﺳﻣﻠﻟ ﻙﻣﺍﺩﺧﺗﺳﺇ ﻥﻣ IRS
Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution :ﻥﺍﻭﻧﻌﻟﺍ ﻰﻠﻋ ﻝﺧﺩﻟﺍ ﺔﺑﻳﺭﺿ ﺔﺣﻠﺻﻣ ﺔﻠﺳﺍﺭﻣ ﻰﺟﺭﻳ ،ﺔﻳﻠﻣﻌﻟﺍ ﻩﺫﻫ ﻁﻳﺳﺑﺗ ﻝﻭﺣ ﺕﺎﺣﺍﺭﺗﻗﺇ ﻭﺃ ﺔﺳﺍﺭﺩﻟﺍ ﻩﺫﻬﺑ ﺔﻁﺑﺗﺭﻣﻟﺍ ﺔﻳﻧﻣﺯﻟﺍ ﺕﺍﺭﻳﺩﻘﺗﻟﺍ ﻰﻠﻋ ﺕﺎﻘﻳﻠﻌﺗ ﻱﺃ ﻙﻳﺩﻟ
.Ave. NW, Washington, DC 20224
[5 U.S.C. 301]