Número de catálogo 70477Z www.irs.gov
Formulario
15104 (SP) (6-2017)
Formulario 15104 (SP)
(Junio de 2017)
Departamento del Tesoro – Servicio de Impuestos Internos
Estado del Embargo del Contribuyente
Nombre del empleador
Número de identificación del empleador (EIN)
Nombre del contribuyente
Número de Seguro Social (SSN)
Si ya envió la cantidad requerida o no le adeuda dinero al contribuyente, complete la información a continuación. Devuélvanos este
formulario en el sobre adjunto o si prefiere dar la información por teléfono, llámenos al número indicado en la carta adjunta.
1. Le enviamos la cantidad
Fecha de envío por correo Cantidad enviada por correo
Dirección enviada por correo a
2. No adeudamos ningún dinero a este contribuyente (explique)
3. Ya no empleamos este contribuyente (indique la última dirección del contribuyente, número de teléfono y el empleador actual, si se conoce,
o cualquier información que nos ayude a localizar este contribuyente)
Última dirección conocida
Número de teléfono Empleador actual
Información adicional
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