Fillable dokument -Nummer

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L098_003_201708 txts Seite 1 von 1
Verloren gegangener/s Versicherungsschein/
Vertrags
dokument
Erklärung zum Versicherungsschein/
zur Vertrags
-Nummer
Name des Versicherungsnehmers/Vertragspartners
Hiermit gebe ich die Erklärung ab, dass der von der NÜRNBERGER
ausgestellte
Versicherungsschein/Vertragsdokument für die (haupt)versicherte Person/den (Haupt)Versorgungs-
berechtigten (Arbeitnehmer)
Familienname, Titel, Vorname
Geburtsdatum
verloren gegangen
ist.
Ich erkläre, dass über die Versicherung/den Vertrag weder durch Abtretung oder Verpfändung noch in irgendeiner
anderen
Weise verfügt worden ist.
Ich verzichte darauf, da
ss der abhandengekommene Versicherungsschein/das abhandengekommene Vertrags-
d
okument im Zuge des gesetzlichen Aufgebotsverfahrens für kraftlos erklärt wird und beantrage eine Ersatzurkunde
auszustellen.
Ich hafte der
NÜRNBERGER Lebensversicherung AG
NÜRNBERGER Beamten Lebensversicherung AG
NÜRNBERGER Pensionskasse AG
NÜRNBERGER Pensionsfonds AG
gegenüber für alle Ansprüche, welche dritte Personen gegen sie aus dem erwähnten
Versicherungsschein/Vertrags-
dokument berechtigterweise erheben sollte.
Ort, Datum
Unterschrift des Versicherungsnehmers/Vertragspartners (Arbeitgeber)
(bei Firmen bitte mit Firmenstempel)
Ort, Datum
Unterschrift der gesetzlichen Vertreter, falls minderjährig
Lebensversicherung AG
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Completed 29 April 2021

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