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de Seguridad de Los pagos del Fondo de (Oregon State Bar)

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7
• Página 1
Solicitud de reembolso del
Fondo
de Seguridad de
Clientes
Devuelva el formulario completado a:
Oregon State Bar
Client Security Fund
PO Box 231935
Tigard, OR 97281-1935
Tome en
cuenta que este formulario y todos los documentos recibidos en conexión a su reclamo son
registros públicos.
Adjunte hojas adicionales si las necesita para dar una explicación completa.
1.
Información sobre el cliente (o clientes) que está realizando el reclamo:
a.
Nombre completo:
b.
Dirección (número y calle):
c.
Ciudad, estado, código postal:
d.
Teléfono: (Casa) (Celular)
(Trabajo) (Otro)
e.
Correo electrónico:
2.
Información sobre el abogado cuya conducta ocasionó su reclamo (también marque la casilla 10A en la
página 3):
a.
Nombre del abogado:
b.
Nombre del bufete de abogados:
c.
Dirección (número y calle):
d.
Ciudad, estado, código postal:
e.
Teléfono:
f.
Correo electrónico:
3.
Información sobre la representación:
a.
¿Cuándo contrató al abogado?
b.
¿Para qué contrató al abogado?
c.
¿Cuál fue el acuerdo que realizó para el pago de honorarios del abogado? (Adjunte una copia de cualquier acuerdo
por escrito de pago de honorarios)
d.
¿Alguien más le pagó al abogado para que lo/a representara?
e.
Si es así, explique las circunstancias (y llene la sección 10B en la página 3):
f.
¿Cuánto se le pagó al abogado? (Adjunte un comprobante de pago, si es que hay alguno)
g.
¿Qué servicios realizó el abogado?
Los pagos del Fondo de Seguridad de Clientes son completamente a discreción del Colegio de
Abogados de Oregon.
Presentar este reclamo no garantiza el pago.
El Colegio de Abogados de Oregon no es responsable de los actos de abogados individuales.
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h.
¿Había otra relación (personal, familiar, de negocios u otra) entre el abogado y usted?
4.
Información acerca de su pérdida:
a.
¿Cuándo ocurrió la pérdida?
b.
¿Cuándo descubrió la pérdida?
c.
Describa qué hizo el abogado para provocar su pérdida:
d.
Cantidad total de la pérdida:
e.
¿Cómo calculó su pérdida?
f.
Cantidad que usted está solicitando que se le reembolse:
5.
Información sobre sus esfuerzos para recuperar su pérdida:
a.
¿Ha recibido un reembolso por alguna parte de su pérdida? Si es así, explique:
b.
¿Tiene algún tipo de seguro, indemnización o un bono que pueda cubrir su pérdida? Si es así, explique:
c.
¿Le ha exigido al abogado que le pague su pérdida? ¿Cuándo? Adjunte una copia de cualquier petición por escrito.
d.
¿Ha admitido el abogado que le debe dinero o ha aceptado devolverle el pago? Si es así, explique:
e.
¿Ha demandado al abogado o presentado algún otro reclamo? Si es así, proporcione el nombre del tribunal y una
copia de la queja.
f.
¿Ha obtenido una sentencia?
Si es así, proporcione una copia.
g.
¿Ha realizado algún esfuerzo para localizar los bienes o recuperar en una sentencia? Si es así, explique lo que
encontró:
6.
Información sobre dónde ha reportado su pérdida:
☐Fiscal de distrito
☐Po
licía
☐Fon
do de Responsabilidad Profesional del Colegio de Abogados de Oregon
Si co
ntestó afirmativamente a cualquiera de las opciones anteriores, proporcione copias de su queja, si están
disponibles.
☐
Oficina de Asistencia al Cliente o Consejo de Disciplina del Colegio de Abogados de Oregon
7.
¿Contrató a otro abogado para completar alguna parte del trabajo?
Si es así, proporcione el nombre y el número telefónico del nuevo abogado
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8.
Proporcione el nombre y el número telefónico de cualquier otra persona que pueda tener
información sobre este reclamo:
9.
Acuerdo y comprensión
El reclamante está de acuerdo en que, a cambio de cualquier retribución de parte del Fondo de Seguridad de Clientes
del Colegio de Abogados de Oregon (OSB CSF, por sus siglas en inglés), el reclamante:
a.
Transferirá al Colegio de Abogados de Oregon todos los derechos que el reclamante tenga en contra del
abogado o de cualquier otra persona responsable de la pérdida del reclamante, hasta la cantidad de la
retribución del CSF.
b.
Cooperará con el OSB CSF en sus esfuerzos por cobrarle al abogado, incluyendo proporcionar información y
testimonio en cualquier procedimiento legal iniciado por el OSB CSF.
c.
Notificará al OSB CSF si el reclamante recibe un aviso de que el abogado se ha declarado en quiebra.
d.
Notificará al OSB CSF si el reclamante recibe cualquier pago o recupera cualquier parte de la pérdida por parte del
abogado o cualquier otra persona o entidad y reembolsará al OSB CSF en la medida de dicho pago.
10.
Autorización del reclamante
a.
☐
Divulgación de documentos: por medio de la presente, autorizo la divulgación, de solicitarse, al Fondo de
Seguridad de Clientes del OSB de cualquier registro o documento relacionado con mi representación por parte
del abogado nombrado en la Pregunta 2.
b.
☐Pago a terceros: por medio de la presente, autorizo al Fondo de Seguridad de Clientes del OSB a pagar todas las
cantidades que se me han retribuido a:
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
11.
Firma y verificación del reclamante
(Cada reclamante debe tener una página de firma certificada por un notario. Sáquele una copia a esta página por
cada persona mencionada en la pregunta 1.
Estado de
Condado de
Bajo juramento o promesa, certifico que lo siguiente es verdadero:
He revisado las Reglas del Fondo de Seguridad de Clientes y la anterior Solicitud de reembolso; presento este
reclamo sujeto a las condiciones establecidas en el mismo; y la información que he proporcionado en esta Solicitud
está completa y es verdadera, a mi leal y saber entender.
Firma del reclamante
Firmado y jurado (o afirmado) ante mí este día de de 20 .
Firma del notario
Notary Public (Notario Público) para
Mi comisión vence el
Complete la página 4 si un abogado lo/a está representando para este
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• Página 4
recomienda a los abogados que ayuden a los reclamantes en la representación de
sus reclamos sin cobrarles. Un abogado puede cobrar una tarifa por dicho trabajo
abogado en letra imprenta) para actuar como mi abogado en la presentación de mi
reclamo.
____________________________________________________
Firma del reclamante
continuación)
☐ Sin cargo
☐Bajo el acuerdo de honorarios adjunto
Firma del abogado Número de la barra de abogados del abogado
Teléfono del abogado
_________________________________________________________________________
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